腹腔镜Dixon手术治疗低位直肠癌的临床效果分析

曾成永， 曾传敏， 肖忠承， 苏松盛， 何进达， 刘家荣

直肠癌（rectal cancer, RC）是发生于齿状线和直肠乙状结肠交界部位的恶性肿瘤，致病因尚不明确，多认为是受到饮食习惯、遗传因素以及居住环境等的影响[1]。低位直肠癌（low rectal carcinoma, LRC）是指癌细胞在腹膜反折以下、据肛距＜7 cm的恶性肿瘤，据资料显示，我国LRC发病率占总RC患者的70%左右[2]。LRC位于腹膜反折下的盆腔盲区，该地区分布大量的内脏神经和淋巴回流解剖结构较为特殊，因此对手术要求非常高。腹腔镜保肛手术是以微创理念为基础，尽量保留肛门括约肌、提升患者术后生活质量的术式。本文回顾性分析2011年1月—2013年1月我院收治的68例LRC患者的随访资料，探讨腹腔镜直肠前侧切除术（Dixon）手术治疗的效果。

1 对象与方法

图1 CT和MRI影像学检查结果

1.1 研究对象 本组68例LRC患者中，男43例，女25例。纳入标准：经肠镜病理活检、CT、MRI影像学检查确诊（图1）；年龄在18岁以上；肿瘤组织下缘与肛缘距离＜7 cm，影像学诊断无癌细胞转移、浸润；对本次研究知情且自愿签署授权书。排除标准：高位直肠癌；急性肠梗阻者；有腹部手术史者；肝肾等重要脏器功能障碍者；血液系统疾病者等[3]；随访不足3年或资料不完整，无法提取所需数据者。按照治疗方式不同分为观察组和对照组，每组34例。对照组中男21例，女13例。年龄44～72岁，平均（57.2±2.8）岁。病程5～11个月，平均（6.4±1.2）个月。病理活检结果：高分化腺癌8例，中分化腺癌12例，低分化腺癌14例。观察组中男22例，女12例。年龄45～74岁，平均（57.0±23.1）岁。病程3个月～1年，平均（6.3±1.1）个月。病理活检结果，高分化腺癌6例，中分化腺癌13例，低分化腺癌15例。两组基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 观察组采用腹腔镜吻合器Dixon前切除术治疗。遵循全直肠系膜切除(TME)、无瘤原则，行静脉联合吸入复合式全身麻醉。截石位，置入Trocar穿刺孔，对腹腔进行常规探查，确定肿瘤大小、位置、浸润深度等。见图2A。使用超声刀在左侧Toldt' s间隙处分离乙状结肠系膜，结扎肠系膜下经动脉根部行结扎处理并清扫淋巴结。如图2B。将直肠后侧壁向骶前间隙游离至肛提肌处，再分离直肠左右侧，将直肠侧韧带切断并分离直肠前壁，打开腹膜反折（男性患者越过前列腺尖端平面，女性患者则越过阴道后穹窿平面），在病灶下缘约2 cm处切割吻合器处理。如图2C。下腹部约3 cm切口取出病灶组织。如图2D。同时切断病灶上缘约10 cm处肠管，在监视下用管状吻合器吻合乙状结肠-直肠。

对照组采用传统开腹手术治疗，麻醉方式同上，严格遵循TME、无瘤操作的原则。于脐部上缘约2 cm处做向下切口直至耻骨，暴露腹腔。分离乙状结肠系膜，分离直肠前壁、后壁、骶前间隙，将脏层筋膜、直肠系膜以及肿瘤病灶组织均游离至肛提肌同一平面。将肿瘤病灶及以下肠段、直肠系膜、淋巴结脂肪组织全部切除经切口取出。留置引流管。观察是否有活动性出血，无异常后皮内缝合切口。

1.3 随访 所有患者均随访3年。其中术后1个月内每周检查一次，术后2～3个月每2周检查1次，术后4个月及以后，每月检查1次。

1.4 观察指标 记录两组手术用时、术中出血量、胃肠功能恢复时间、术后住院恢复时间等。评估Kirwan分级情况[4]，共分为1～5级。肛门功能良好为1级；无法正常排气为2级；偶然排稀便为3级；频繁排稀便为4级；肛门失禁则为5级。出院后随访3年，记录两组的病死率和复发率。

图2 腹腔镜相关操作

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件处理分析，计数资料用百分数（%）表示，两组比较用χ2检验，计量资料用表示，两组比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术疗效 观察组的手术耗时、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、住院康复时间均小于对照组（P＜0.05）。见表 1。

2.2 并发症 观察组与对照组术后并发症发生率差异无统计学意义。见表2。

2.3 生理功能恢复 观察组肛门功能Kirwan分级显著优于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 病死率、复发率 观察组的3年病死率、复发率及转移率与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表1 两组患者手术疗效比较

表2 两组患者术后并发症情况比较

表3 两组患者排尿功能Kirwan分级比较

表4 两组患者病死率和复发率比较

3 讨论

我国是世界上RC患病率最高的国家之一，LRC相较、中高位发病率更高。当前临床上对RC的治疗，手术切除仍是首选。低位直肠仅有3～4 cm的长度，但其解剖位置特殊且没有腹膜覆盖，因而给手术操作带来较大的挑战[4]。常规的根治手术复发率低，但会损伤肛门括约肌，对患者术后的生活质量造成极大的影响。病理学研究发现，直肠癌细胞多沿淋巴引流向侧方或上方播散，而向直肠远端转移的几率非常小，为保留肛门括约肌奠定基础。随着肿瘤分子生物学和病理学的不断发展，人们深入了解了RC的复发和局限性侵袭[5]。在治疗时，更多的国内外学者主张选择恰当的方法来将清除范围缩小，使机体损伤减轻，提高患者的术后生活质量。相比较于传统开腹手术，腹腔镜手术具有恢复快、创伤小、并发症少以及出血少等诸多优点，腹腔镜保肛手术在LRC治疗中的应用日趋广泛[6-7]。

大量研究证明，腹腔镜结直肠癌微创手术相较于传统开腹手术有明显的优势[8-9]。腹腔镜手术在直视下完成，视野广阔，能清楚地显示病灶，手术时间短，创伤小，因而术后疼痛程度轻，能减少止痛药物的使用。术中对邻近的脏器干扰小，患者早期下床活动早，能促进肠蠕动的及早恢复，缩短住院时间。相关文献显示，腹腔镜保肛手术治疗LRC，平均清扫淋巴结明显多于开腹手术，更符合根治、彻底清除淋巴结的基本原则[10]。本次研究中，观察组采用腹腔镜Dixon手术，对照组采用开腹手术治疗。结果显示，观察组术中出血量、胃肠功能恢复时间以及术后住院时间均优于对照组。其原因在于，开腹手术切口较大，术中出血量更多，对机体损伤严重，则胃肠功能恢复缓慢，伤口愈合时间较长，住院观察时间则相对更长。同时腹腔镜手术直视下观察病灶，可以彻底地吸净腹腔内积液，能减少毒素的吸收，减轻机体炎性反应，最大程度预防及减少感染的发生。此外，手术操作在相对封闭的环境中进行，避免脏器暴露在空气中，使液体的丢失和渗出减少，稳定腹腔内环境，并且不容易干扰腹内脏器，能够降低发生术后并发症风险[11-12]。在手术时间方面，腹腔镜Dixon手术全程在直视下完成，因此手术操作时间更短，差异有统计学意义。术后随访3年，观察组病死率32.35%，对照组为41.18%，可见腹腔镜Dixon手术治疗LRC的远期效果略优于传统开腹手术。

腹腔镜能够将狭小的盆腔充分暴露，能够将低位直肠部的局部解剖关系进行放大，因此更加容易辨认其解剖结构，在手术分离、切割等操作时更好地保护神经丛和血管。但是，腹腔镜手术需要丰富的临床经验，方可获得稳定、熟练的操作水平。尤其是组织结构之间缺乏纵深和立体感，增加了操作难度，影响手术成功率。腹腔镜Dixon术式操作时，应注意以下几个要点：（1）时刻将根治放在首位，考虑微创、保肛。在手术操作过程中遵循根治性切除原则，病灶及周围组织全部切除，彻底清扫淋巴结，提升手术疗效，避免术后复发和转移[13]。操作过程中应严格遵照直肠全系膜切除原则，在腹腔镜直视下确保视野清晰情况下进行骶前间隙操作。（2）手术过程中细心操作，并充分利用切口保护装置，防止手接触腹腔镜镜头影响视野的清晰度。（3）术后仔细检查吻合口是否良好，避免出现吻合口漏。在游离结肠时务必充分，从而减少吻合口张力。另外，尽量避免游离远端肛管和直肠，以维持血液正常循环。

综上所述，腹腔镜Dixon手术治疗LRC能够降低对患者机体的损伤，缩短手术时间和术后恢复时间，提高患者术后存活率。