快速康复内窥镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的临床观察

孟繁军， 崔彦彬， 郭德立， 朱 利， 周兴华， 李 涛

腰椎间盘突出症是常见腰椎疾病的一种，可引发腰腿疼痛、膀胱功能障碍等症状，致使患者生活质量严重下降。当前，临床上多首选保守治疗方案对腰椎间盘突出症进行治疗，但约10%～20%的患者症状相对严重，需及时予以手术治疗以促进疾病转归，内窥镜椎间盘切除术即为其常用术式，具有视野清洗、组织损伤小等优势[1]。快速康复外科理念基于循证医学通过一系列围术期处理措施的实施，可使手术应激反应减轻，促进患者术后快速康复[2]。近年来，本院将快速外科康复理念与内窥镜椎间盘切除术联合应用于腰椎间盘突出症治疗中，为进一步探讨其效果，本研究选取86例腰椎间盘突出症患者，分作两组分别采用内窥镜椎间盘切除术、快速康复外科理念联合内窥镜椎间盘切除术治疗，以比较两种治疗方法的优劣，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月—2019年4月本院收治的腰椎间盘突出症患者86例，按随机数字表法分作两组，均43例：对照组中男23例（53.49%），女20例（46.51%）；年龄43～76岁，平均（59.50±4.57）岁；突出类型：侧方型24例，旁中央型13例，游离型6例。观察组中男22例（51.16%），女21例（48.84%）；年龄43～77岁，平均（60.10±4.65）岁；突出类型：侧方型25例，旁中央型13例，游离型5例。两组患者年龄、性别、突出类型差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过我院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经CT、MRI等影像学检查确诊为单节段腰椎间盘突出症者；（2）突出的椎间盘处于椎管内者；（3）无钙化、椎管狭窄者；（4）自愿参与研究并配合进行签字者。排除标准：（1）曾接受过腰椎手术治疗者；（2）合并脊柱不稳、马尾综合征者；（3）存在严重器官、系统疾病者；（4）合并肿瘤、感染性疾病者；（5）依从性差无法配合完成研究者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组予以内窥镜椎间盘切除术治疗：（1）硬膜外麻醉后，患者姿势俯卧位，腹部悬空，屈膝屈髋，对腰椎进行过屈处理，使间隙牵开。通过C型臂X线机对突出节段进行定位，画线标记。（2）消毒铺巾，经突出椎间隙平面棘突中线旁0.5 cm处将穿刺针插入，透视确保针头与椎间隙对准，将定位针视作中心，作1.5 cm纵形切口，将腰背筋膜切开，推开竖脊肌并分离达到椎板间隙的表面，置入扩张管达到左右两侧椎板表面。（3）予以C型臂X线机定位，开窗，对通道内软组织实施清理，与内窥镜镜头连接，调整光源、亮度等，于内窥镜下对部分椎板、黄韧带、关节突内缘进行切除，随后将纤维环切开，将神经根牵开，对变性髓核组织进行摘除处理，对神经根周围、硬膜前进行探查，清除游离髓核残片，对神经根管进行探查，可见神经卡压者，对部分侧隐窝骨质进行咬除。冲洗、止血、处理切口，术毕。

1.3.2 观察组 观察组通过快速康复外科理念联合内窥镜椎间盘切除术治疗，内窥镜椎间盘切除术方法与对照组一致。快速康复外科理念：（1）术前干预。术前对患者进行详细手术过程讲解，指导患者开展康复体验、腰背肌锻炼活动，耐心解答患者疑问，亲切予以安抚、鼓励，使患者心理方面做好手术准备。术前6 h禁食，2 h禁饮，术前2 h予以200～400 mL 10%糖类液体口服，确保平稳的术前机体准备。予以患者视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[3]评估疼痛，0 ～ 10分，得分越高，疼痛越严重，得分＞4分者，通过地佐辛实施超前镇痛。（2）术中干预。予以全麻+硬膜外阻滞，手术室温度控制为25～26 ℃，冲洗液、术中输入液体均加温至37 ℃，注意保暖，完成手术后，对硬膜外导管进行留置，予以自控静脉镇痛泵进行48 h持续镇痛。（3）术后干预。严密予以病情观察，指导患者平卧，2 h后实施轴线翻身，尽量24 h内拔除引流管，并开展疼痛管理，予以多模式镇痛，指导患者早期开展功能锻炼。

1.4 观察指标 (1)并发症：统计两组硬膜撕裂、下肢麻木、椎间感染、肺部感染、下肢静脉血栓等并发症发生情况。（2）手术及术后恢复情况：记录两组手术用时、术中出血量、下床活动时间、住院时间，并评价其术后7天的VAS评分。（3）功能恢复情况：于术前、术后3个月分别予以两组Oswestry功能障碍指数问卷表(Oswestry Dability Index, ODI）[4]、日本骨科协会评估治疗分数 (Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）[5]评分，ODI总分0～50分，得分越高，功能障碍越明显；JOA总分0～29分，得分越高，功能恢复越好。

1.5 统计学分析 数据用SPSS 20.0处理，计量资料以表示，比较用t检验；计数资料以n(%)表示，比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症 观察组的并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组并发症发生情况比较

2.2 手术及术后恢复情况 两组手术用时、术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的下床活动时间、住院时间较对照组短，术后7天的VAS评分较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术及术后恢复情况比较

2.3 功能恢复情况 术前，两组ODI、JOA评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组ODI评分均低于术前，且观察组低于对照组；JOA评分均高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组功能恢复情况比较

3 讨论

腰椎间盘突出症是腰椎间盘变性、髓核突出对神经根、马尾神经造成压迫的一种综合征，近年来发病率不断上升，约80%的患者经保守治疗可有效缓解症状[6]。对于症状严重、保守治疗无效的腰椎间盘突出症患者，临床上多会开展手术治疗，可有效解除压迫，缓解患者症状，但手术存在一定创伤，可能会引发相关并发症，并致使患者相关功能难以恢复至病前水平[7]。

内窥镜椎间盘切除术是近年来腰椎间盘突出症的常用治疗术式之一，于内窥镜下对椎间盘髓核进行摘除，对周围组织、神经损伤小，王海澎等[8]采用此术式对20例腰椎间盘突出症展开治疗，发现治疗后患者VAS、ODI评分显著改善，仅1例患者出现并发症。快速康复外科理念强调以患者围术期病理、生理为特点，基于循证医学，制定相关处理措施，最大限度减轻手术应激反应，可达到加快患者术后康复效果[9]。杨敏[10]在腰椎间盘突出症患者围术期干预中应用快速康复外科理念，结果发现干预后患者住院时长显著缩短、并发症减少，且JOA评分明显改善。本研究联合快速康复外科理念、内窥镜椎间盘切除术对腰椎间盘突出症实施治疗，取得一定疗效：内窥镜椎间盘切除术创伤小、术野清晰，可对重要肌肉、神经进行保护，使脊柱稳定性得以维持，并于电凝下实施精准止血，可有效减少并发症[11]。快速康复外科理念对于术前展开心理干预，并改善术前禁食、禁饮干预、超前镇痛，术中优化麻醉方式，并强化保暖干预，可有效减轻患者心理、生理应激反应，进而减少手术并发症[12-13]。快速康复外科理念联合内窥镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症时，二者共同发挥优势，可有效提升手术安全性，减少并发症，内窥镜椎间盘切除术于内窥镜直视下对椎管血管、神经结构进行清除辨别，准确定位，可使手术创伤减小，缩短患者术后恢复时间[14]。快速康复外科理念术前心理干预可减轻患者心理应激反应，术前6 h禁食，2 h禁饮可减轻胰岛素抵抗，保证患者精力，超前镇痛可使术后疼痛减轻；术中优化体温管理可减轻凝血机制、免疫功能损害，持续镇痛可有效缓解术后疼痛，早期康复训练指导可促进患者机体、功能恢复[15]。通过内窥镜椎间盘切除术对腰椎间盘突出症展开治疗时，于围术期展开快速康复外科理念干预，可进一步减轻手术对患者心理、生理造成的创伤，进而使其术后恢复时间缩短。

通过内窥镜椎间盘切除术联合快速康复外科理念对腰椎间盘突出症展开治疗时，可有效减少并发症、缩短患者术后恢复时间，并减轻术后疼痛程度，使患者能够积极尽早展开相关功能锻炼，进而达到促进功能康复的效果。

综上所述，内窥镜椎间盘切除术联合快速康复外科理念治疗腰椎间盘突出症可减少并发症、缩短术后恢复时间，从而提升功能康复效果。但此次研究存在样本量小、随访时间短等不足，需展开进一步研究，以探讨内窥镜椎间盘切除术联合快速康复外科理念治疗腰椎间盘突出症的临床价值。