射频针刀联合臭氧注射治疗对膝骨关节炎软组织张力特征影响的临床研究

张 超， 刘爱峰， 王 平， 张君涛， 魏盼盼， 李远栋， 王晓东

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是以关节软骨退变为主要病理特征，临床以膝关节疼痛和功能受限为主要表现。目前研究大多集中在关节腔内的关节软骨的代谢学及生物力学方面，关于关节腔外的软组织张力研究较少。KOA的发病过程与膝关节稳定性下降有密切关系[1]，由于肌肉韧带等软组织对膝关节起到动态及静态稳定作用，其张力的变化直接影响KOA的发病过程。本研究主要借助软组织张力测试仪，通过射频针刀联合臭氧与手法治疗干预，研究治疗前后周围软组织张力情况，初步探索对两种治疗对KOA周围软组织改善作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年2月天津中医药大学第一附属医院骨伤科收治的KOA患者60例，其中男17例，女43例；左膝18例，右膝15例，双膝27例；平均年龄（61.40±8.70）岁，平均病程（14±6.06）月。参照美国风湿病学会《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[2]中关于KOA的诊断标准制定如下诊断依据：（1）近1个月反复膝关节疼痛；（2）X线片示关节间隙变窄、软骨下骨增生硬化或囊性变、边缘骨赘形成；（3）关节液清亮、黏稠，WBC＜2000/L；（4）年龄≥40岁；（5）晨僵≤30 min；（6）活动时有骨擦音（感）；符合（1）、（2）或（1）、（3）、（5）、（6）或（1）、（4）、（5）、（6），即可诊断为KOA。纳入标准：（1）符合以上所列的西医诊断标准；（2）影像学符合Kellergn-Lawrance[3]的X线片分期标准为Ⅰ-Ⅲ级患者；（3）年龄40～80岁，1月内未行系统治疗；（4）病例资料完整，依从性好，同意参与本研究，能够配合随访。排除标准：（1）伴有严重心脑血管、内分泌、肝、肾等其他疾患近期控制不佳，或有严重传染病、精神疾患；（2）有痛风、风湿及类风湿、结核、肿瘤或其他疾患引起的膝关节疼痛；（3）骨折、半月板损伤、关节内游离体、外伤所致的继发性骨关节炎；（4）膝周围皮肤破溃，或对臭氧、局麻药物过敏者；（5）因不可控因素或其他相关原因不能完成既定治疗过程。本研究经医院医学伦理委员会认定，患者及其家属均知情同意。将60例患者分成治疗组和对照组，每组30例。治疗组在基础治疗上予膝周痛点射频联合关节腔臭氧注射方案治疗。对照组在基础治疗上予手法治疗。

两组的性别、年龄、病程上差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的性别、年龄、病程比较

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗 微波治疗（1次/天）。治则：治以舒筋通络止痛，部位：膝关节，时间20 min。湿敷治疗（1次/天）。治则：治以舒筋通络止痛，部位：膝关节，时间20 min。

1.2.2 治疗组治疗方法 治疗之前触诊查体选定患膝周痛点，令患者平卧位,腘窝下垫枕使其自然屈曲约30°，嘱患者下肢肌肉放松，施术者一手固定患侧膝关节，另一手拇指指腹于髌周围，收肌结节、鹅足囊部、内外侧关节间隙、股骨胫骨内外侧髁等处滑动按压寻找痛点[4]。标识痛点后，患者取体位同上，常规消毒3遍，消毒结束后铺无菌巾，接着抽取2%利多卡因（5 mL:0.1 g）与氯化钠注射液各1 mL对痛点局部进行局部麻醉。随后采用带有绝缘层针灸针（皇龄牌0.4×50 mm)垂直刺入痛点，后连接针刀系统（电外科能量平台YT99D型），选取单级操作，贴附电极片距操作部位约10 cm，并接通电极后，通过脚踏开关启动5W能量1秒测试，无剧烈麻痛后，对已标记的痛点逐个给予5～15 W能量级（具体能量等级的选择以患者可以耐受为度能量级）5s射频治疗2次（或听到针尖处发出轻微“啪”声停止），痛点射频结束后，取出绝缘针灸针，局部痛点回抽无血后行浓度为30 μg/mL医用臭氧1 mL（德国卡特臭氧治疗仪Ozonmed Basic型，质量标准统一控制为30 μg/mL，由于臭氧极不稳定，所以即取即用）。局部臭氧注射完毕后，于内、外膝眼或髌骨内、外上极间隙刺入关节腔，行膝关节腔内臭氧,浓度为30 μg/mL医用臭氧剂量为10 mL，注射完毕后无菌敷料贴敷，反复屈曲膝关节数次以便臭氧的浸润弥散。患者休息5 min后，无不适反应则整个治疗结束。72 h后，患者继续原基础治疗。整个治疗时间10～12天。

1.2.3 对照组治疗方法 膝关节手法治疗具体操作如下：患者首先取仰卧位，施术者先以按揉法沿患侧大腿自上至下放松股四头肌、缝匠肌、内外侧副韧带等膝周软组织，并重点取鹤顶、梁丘、血海、伏兔穴，持续时间4 min；再以按揉与弹拨法交替作用于膝关节内、外侧副韧带，并重点取内、外侧膝眼、阳陵泉穴，持续时间4 min；接着令患者俯卧位，施术者以提拿法施于膝后侧腘绳肌、腓肠肌，并重点以按揉法施于委中、委阳穴，持续时间4 min；最后术者一手放于膝关节前侧，另一手握踝关节上方，令患膝主动伸直膝关节，在患者伸直到极限后，一手牵拉小腿，另一手按压膝关节，使膝关节处于被动过伸位并保持伸直，持续时间2 min（幅度以患者疼痛能耐受为度）；然后术者令患膝屈曲，屈曲至最大时，按压小腿使其处于相对过屈，持续时间2 min；待所有手法完成后术毕。以上针灸推拿治疗均每日1次，治疗时间为10～12天。

1.3 指标测定 分别对患者治疗前、治疗后、治疗后4周、治疗后2个月的VAS疼痛评分、骨关节关节炎WOMAC指数进行评定记录。于上述时间点对膝关节周围不同位点软组织张力进行测定并记录。

1.3.1 视觉模拟评分法（VAS）[5]在白纸上面画一条10 cm的直线，两端分别表上“无痛”和“最严重疼痛”，病人根据自己主观感受选择对应疼痛程度。分别对患者治疗前（未行系统治疗前）、治疗后（出院前）、治疗结束后4周（治疗结束后的第4周）、治疗结束后2个月（治疗结束后的第2个月）进行评分。

1.3.2 骨关节炎WOMAC指数[6]骨关节关节炎WOMAC指数涉及关节疼痛指标5项、僵硬程度2项、日常活动障碍程度17项，共计24项。每项设0分、1分、2分、3分、4分共5个分值，依次代表各项指标的程度等级，由患者根据自己的实际主观感受逐项选择，统计各项总和所得分值。总计分值越高代表患者病情越严重。分别对患者治疗前（入院第1天，未行系统治疗）、治疗后（出院前1天）、治疗结束后4周（治疗结束后的第4周）、治疗结束后2个月（治疗结束后的第2个月）进行评定。

1.4 膝关节周围软组织张力测定 测量前嘱患者平卧休息约15 min，以放松腿部肌肉。在此期间连接电脑与压力、位移传感器，启动M-tone软组织张力测试分析系统程序（宽屏），悬空传感器，点击“零点测试”，输入位移系数15.35 mm/v和力系数9.48 kg/v，取力值为200×g，并进行零点调校，调校结束后录入患者基本信息，标明患膝的左、右侧，测量患者患侧膝关节（双膝骨性关节炎患者取疼痛最重侧膝关节）。随后令患者仰卧位，于腘窝下垫枕使其自然屈曲约30°，测试者手握传感器体部，将传感器的感应探头垂直于皮肤表面，以1 mm/s的速度匀速向下施压，下压时切勿出现明显停顿，待按压结束后以同样速度撤回感应探头，按压与松弛每个过程持续约2～3秒，单次测试停止后，点击存图，由系统自行计算出表面压力200×g压力时测试仪所对应的位移值（FDD值），即该部位表面软组织张力值，能够反应软组织的弹性或软硬程度，相同压力下位移越大，被测组织越软，位移越小则越硬[7]。为减小测量误差，测量均为1人完成，依次测定膝周不同位点的位移值。主要包括髌骨内上缘斜上2 cm处股内侧肌、髌骨上缘直上2 cm股中间肌、髌骨外上缘斜上2 cm处股外侧肌、髌腱中点处，共计4个位点，每个位点进行3次有效测量，取平均位移量。

1.5 统计学分析 所有统计数据采用SPSS22.0软件进行分析，计量资料以表示，满足正态采用t检验，不满足正态则用秩和检验，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAS、WOMAC评分比较 两组患者治疗前VAS、WOMAC评分差异无统计学意义。治疗后、治疗后4周及治疗后2个月，治疗组的VAS、WOMAC评分均低于对照组，差异有统计学意义，见表2、3。

2.2 两组患者治疗前膝关节周围各位点软组织张力比较 治疗前两组患者膝关节周围不同位点FDD值差异无统计学意义。两组治疗后膝关周围不同位点FDD值均较治疗前增加，差异有统计学意义，见表4、图1。

3 讨论

KOA属于典型的渐进性关节软骨退变性疾病，多数学者认为是力学、生物学因素异常作用下软骨细胞、软骨细胞外基质及软骨下骨损伤与修复失衡的结果[8]。有研究显示疼痛与软组织张力有着紧密的联系，局部的疼痛可由局部炎性渗出压迫或刺激周围的疼痛感受器引起，也可因日久造成的粘连、挛缩牵张所致。于栋等[9]认为膝关节动态力学平衡失调后，在膝关节周围会出现“高应力点”，局部松解这些部位，降低其异常增高的张力即可缓解局部疼痛。彭溶等[10]认为针刀能够解除局部软组织的粘连、挛缩，有效地改善局部微循环和局部代谢，恢复周围软组织的力学平衡。臭氧治疗因其安全、有效特点在骨关节炎的治疗上越来越受到重视。目前，对于其治疗骨关节炎的机制的研究也在不断的深入。樊荣等[11]通过对兔膝膝关节软骨细胞加不同浓度臭氧干预，发现各项检测指标20 μg/mL、40 μg/mL和60 μg/mL，显微镜下关节软骨破损程度也是同样结果。林庆荣等[12]通过动物实验研究发现，低浓度（＜30 μg/mL）医用臭氧能够降低兔关节滑膜中IL-1、TNF-α的表达含量。王林等[13]通过臭氧注射兔OA模型对关节液NO的测定发现，注射20～40 mg/L臭氧的关节冲洗液中NO含量显著减少。谢荣等[14]通过用医用臭氧（20 μg/mL）对兔OA模型关节腔注射，发现SOD含量升高，MDA含量降低，认为臭氧的治疗作用与其可能提高机体清除自由基的能力相联系。综合来说臭氧治疗KOA机制与抑制炎性因子及致痛物质的释放、干预自由基代谢有关。

目前，射频技术已在医疗领域中广泛应用，骨科常用的有射频热凝治疗术、脉冲射频治疗术和低温等离子射频治疗术。就膝关节骨性关节炎而言，三者都已用到。射频热凝主要应用于通过可控的热量来不同程度的阻滞膝周较小的感受痛温觉的Aδ、C、Aα、Aβ神经纤维，多用于顽固性膝关节疼痛[15]。杨文荣等[16]通过对患者进行膝周痛点射频热凝联合关节腔注射玻璃酸钠治疗，研究发现其疼痛评分及骨关节炎指数要明显优于痛点阻滞的治疗方案。脉冲射频主要依靠电场而不是温度达到治疗目的，史传岗等[17]通过两次关节腔内脉冲射频治疗，发现其疗效显著，且比单次治疗的疗效持续时间更长。射频等离子针刀系统是将射频等离子系统和针刀相结合的技术。主要的作用机制是可借助机械效应引起细胞结构的改变，使细胞原有功能出现变化，令软组织松解、软化，对软组织的硬化粘滞以及局部疼痛具有较好的治疗作用。目前对膝关节骨性关节炎的软组织张力的研究集中在局部“高应力点”上以及针刀松解对软组织张力的变化。

表2 两组患者VAS评分结果

表3 两组患者WOMAC评分结果

表4 两组治疗前后膝关节周围各点软组张力FDD值比较

图1 两组治疗前后膝关节周围各点软组张力FDD值比较

通过分析本研究结果得出，射频针刀联合臭氧注射与手法治疗KOA均能对患者膝关节疼痛、功能改善产生积极影响，但在疼痛、功能改善程度以及临床疗效方面前者要优于后者。针对膝周痛点行射频针刀联合臭氧治疗KOA与手法均能对膝关节周围软组织张力产生影响，使膝关节周围软组织张力降低，改善力学微环境。其软组织张力研究能够为临床诊治和科学研究KOA提供定量评价方法。

本课题中主要研究射频联合关节腔臭氧注射治疗KOA，该治疗法中痛点射频能够对关节腔外的局部病灶进行定点处理，达到消炎、止痛、松解粘连的目的；另一方面关节腔内外臭氧注射能够达到消除腔内炎症、止痛的效果。疼痛的缓解以及炎症的消除必然会影响到膝关节周围的软组织张力。通过该课题研究，进一步阐明了膝关节疼痛与膝周软组织张力之间的关系。通过本研究发现对痛点射频联合臭氧治疗KOA与手法治疗均能能对膝关节周围软组织张力产生影响，使膝关节周围软组织张力降低,改善力学微环境。为临床诊治和科学研究KOA提供定量评价方法。对膝周痛点采用射频联合臭氧治疗膝关节骨性关节炎，符合“筋骨并重、内外结合”的理念以及“关节腔内、外结合”的治疗思路。将射频技术、针刀技术、以及关节腔臭氧注射融为一体，操作简单，费用低廉，值得进一步的研究和临床推广。