早期干预降低极低出生体重儿脑瘫发生率的临床研究*

陈 磊

郓城妇幼保健计划生育服务中心儿科，山东 菏泽 274700

近年来随着医疗技术水平的提高，极低出生体重儿(出生体重<1500 g)的存活率也越来越高，但其发育质量不容乐观，有统计数据报道，极低出生体重儿并发脑瘫的发生率高达10%～15%，临床常表现为脑损伤或发育缺陷所引起的运动障碍、姿势异常，并伴有智力发育障碍，其发生风险与胎龄密切相关，胎龄越小，新生儿体重越低，脑瘫的发生率则越高。脑瘫儿童给家庭和社会造成严重负担，已引起全球医疗界和各国政府的高度重视，因此，如何降低极低出生体重早产儿脑瘫发生率则成为临床医护人员重要的研究课题之一，据相关研究报道[1]，0～3岁是儿童大脑发育具有一定的可塑性，在此期间开展早期干预，对患儿大脑产生良性刺激，有助于修复受损脑组织，可有效降低脑瘫发生率。为此选取2017年2月—2019年12月期间我院出生体重<1500g的早产儿进行早期干预，其宗旨为分析早期干预对降低极低体重儿脑瘫发生率的作用，为进一步提高极低出生体重儿的生存质量提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2017年2月—2019年12月期间我院出生的极低出生体重儿116例，纳入标准：均符合《实用新生儿学》中极低体重儿的相关诊断标准[2]，均为单胎，胎龄<32周，出生体重<1500 g；排除标准：先天畸形，先天遗传代谢性疾病，伴有先天听力、视力伤残者。根据患儿家长是否愿意参加早期干预分为观察组和对照组各58例，观察组男38例，女20例；胎龄29～31周，平均(30.5±1.2)周；出生体重1300～1480 g，平均(1321.7±141.5)g。对照组男35例，女23例；年龄28～32周，平均(30.7±1.7)周；出生体重1315～1476 g，平均(1334.8±156.3)g。两组患儿一般资料比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 对照组接受常规育儿喂养、护理和婴儿保健指导，出院时纠正胎龄接近40周，体重>2000g，出院后分别在矫正年龄6、12个月做神经运动检查和身高、体重、头围等体格测量，并采用婴幼儿智能发育量表(CDCC)进行智力检测，个别严重患儿可在18个月时做脑瘫鉴定，对姿势异常、运动落后的患儿及时行相应脑瘫康复训练。观察组予以早期干预，具体操作如下：

1.2.1建立体检卡 在极低体重儿出院前，为新生儿建立专科体检卡，向家长讲解早期干预的目的和相关干预措施，为家长发放干预管理的相关资料，待小儿纠正年龄满40周时到院复查，并进行神经测查(NBNA)，填写登记表，转入儿保科。

1.2.2早期干预宣教 在新生儿出院前及出院后每间隔2个月时，通过一对一指导或召开家长会的形式，根据课题组要求，对家长讲解早期干预的重要性、婴幼儿运动和智力发育规律、喂养护理、常见病预防知识、介绍适龄玩具，并组建微信群，便于家长与医生之间、家长互相之间的交流，增强家长早期干预收效的信心。

1.2.3喂养干预 对极低体重儿喂养母乳(添加母乳强化剂)或(和)配方奶粉至胎龄40周，体重>2000 g；出生2周～1个月补充维生素D800～1000 IU/d，出生3个月后改为400 IU/d，以预防佝偻病；出生4～6周补充元素铁2 mg/kg·d，以预防贫血，出生6周后检测血红蛋白值调整铁剂剂量，同时根据小儿体格生殖发育情况逐步过渡到常规喂养方式。

1.2.4特殊检查 早产儿住院期间，对患儿进行头颅B超、CT、MRI检查，并进行眼底检查和听力筛查，其中若头颅影像学检查有异常，需于1个月后进行复查；听力筛查异常者，于1个月后进行复查；眼底检查至胎龄40～42周视网膜发育成熟。

1.2.5早期干预管理 小儿出院后即开展早期干预管理，对0～1岁小儿，参照鲍秀兰《新生儿行为和0～3岁教育》[3]制定以家庭为中心的个体化早期干预方案，①运动干预：按照婴儿运动发育规律，对婴儿进行抚触、全身按摩、婴儿被动操、仰卧抬头、俯卧翻身、爬行、翻身坐位、扶站、行走等运动训练，对肢体活动障碍、肌张力增高小儿需予以药物和物理治疗；②智能干预：根据小儿智能发育规律，在智能发育领域，通过视听刺激、感知刺激、认知功能、语言功能和社会交往等进行训练；③强化康复训练：对有姿势异常、肌张力异常、发射异常及运动发育落后等神经发育异常者，参照鲍秀兰《0～2岁运动落后和姿势异常的家庭科学康复法》(光盘)进行家庭康复训练，若训练4周后无明显收效，则需转入专业康复医疗机构进一步做物理康复训练。

1.2.6跟踪随访管理 小儿纠正月龄0～6个月内，每个月到院检查一次，6个月后，每间隔1个月到院检查一次，1岁以后每3个月检查一次，直至2岁，若有异常者仍为每个月1次，跟踪随访检查内容包括：生长发育情况、营养状况、神经运动系统检查、体格检查、智力检查。

1.3观察指标 ①两组小儿脑瘫诊断时间均在1岁以后，由本课题研究医生和小儿神经科医生共同进行诊断评估两组小儿脑瘫发生情况，对1岁时疑似脑瘫儿，需继续跟踪至2岁；②待两组小儿纠正月龄12个月时，对比两组干预后智力发育指数(MDI)和运动发育指数(PDI)变化；③纠正月龄12个月时，对比两组小儿体格发育情况，包括体重、身长、头围。

1.4评定标准 ①两组小儿脑瘫诊断时间均在1岁以后，由本课题研究医生和小儿神经科医生共同进行诊断评估两组小儿脑瘫发生情况，对1岁时疑似脑瘫儿，需继续跟踪至2岁；②待两组小儿纠正月龄12个月时，由第三方进行测试并记录结果，以排除主观干扰，对比两组干预后智力发育指数(MDI)和运动发育指数(PDI)变化。

1.5疗效标准 ①参照《诸福棠实用儿科学》(第8版)[4]中1岁小儿脑瘫分度标准评定病情，其中轻度为MDI>70分，可进行爬行、扶行，但姿势异常，不会拇食指对捏；中度为MDI>50～70分，可进行坐姿，但姿势异常，不会爬行、扶行，可做主动抓捏动作，但不会拇他指对捏；重度为MDI<50分，不会坐姿和爬行，无主动抓捏动作。注：若大运动、精细动作和MDI指数不平行时，以大运动为主。②采用中国标准话的贝莱量表(CDCC)进行智能测试[5]，该量表包括智力量表121个项目用于检测MDI指数，运动量表61个项目用于检测PDI指数。评定标准：≥130分为非常优秀，120～129分为优秀，110～119分为中上，90～109分为中等，80～89分为中下，70～79分为临界状态，≤69分为智力缺陷。

2 结 果

2.1两组脑瘫发生情况比较 小儿1岁时，观察组脑瘫总发生率为1.7%，明显低于对照组的10.3%，比较有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组12月龄脑瘫发生情况[n(%)]

2.2两组生智能发育情况比较 纠正月龄12个月时，观察组MDI指数和PDI指数均明显高于对照组，组间比较有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组12月龄时MDI和PDI比较(分，

3 讨 论

大量临床研究证实[6]，早产、极低出生体重是脑瘫主要高危风险因素之一，脑瘫的发生率随孕周降低而上升，出生体重越低，脑瘫发生率越高，体重<1.5kg比1.5～2.0kg婴儿脑瘫发生率增加2～5倍。分析是低出生体重儿胎龄较小，而妊娠最后三个月是胎儿神经细胞髓鞘形成的重要时期，早产会扰乱胎儿大脑发育黄金期，早产极低出生体重儿的中枢神经系统发育不成熟，脑质量相对减少，神经迁移过程尚未完成，加之各脏器功能发育不成熟，免疫力低下，易发生缺氧、缺血及脑损伤，且脑循环功能不成熟，脑室周围白质易受多种有害因素影响而易发生脑损伤，影响小儿神经系统发育，进而易导致脑瘫的发生。

因早产极低出生体重儿脑损伤时缺乏特异性神经系统症状及体征，临床难以根据有效的定位体征确诊，当脑瘫征象出现时，再依靠影像学诊断则为时已晚，此外，极低出生体重儿的家长对脑瘫认识不足，不能有效早期识别，由此增加早期诊治脑瘫的难度，而脑瘫是引起小儿时期运动和智能伤残的重要疾患，尽管针对脑瘫的疗法较多，但时间长、经济费用高，部分患儿甚至终生不能恢复正常，因此，从源头减少或减轻脑瘫的发生具有重要的现实意义[7]。

有研究报道[8]，婴儿早期的脑组织尚未发育成熟，还处于迅速生长发育阶段，脑细胞仍继续增殖，脑细胞的生理功能迅速成熟，未成熟脑组织在结构和功能上都具有较强的适应和重组能力，可塑性强，代偿能力好，而脑损伤亦处于初期阶段，中枢性运动障碍、姿势控制和行为存在异常尚未固定化，这为早期干预提供可能。在此关键时期内，对发生可疑症状的小儿进行早期强化康复训练，通过有效的良性刺激，大脑可新生细胞重建神经系统受损部分或替代已死亡的细胞，使神经突触进行相互联结活动，以调整大脑内的突触联结，使损伤或不成熟的大脑在不断成熟和分化过程中功能得到有效代偿，促使患儿恢复正常的发育过程。因此，对极地出生体重儿进行早期干预对预防脑瘫有重要的临床价值[9]。

本研究中，根据极低体重儿大脑发育特点，出生后即予以早期干预，结合《新生儿行为和0～3岁教育》等教材对小儿进行全面指导，及时发现问题并予以矫正偏离，充分发挥小儿大脑重塑性特征，对极低体重儿予以早期功能训练，使部分受损的神经所支配的肌肉更协调地运动，而运动能力的改善又可促进智力的发展，使受损大脑得以最大程度康复，同时，通过定期跟踪随诊、特殊检查，不但可及时发现脑瘫早期征象，又可及时对患儿进行强化康复训练，以此减少、减轻脑瘫的发生，此外，本研究采用家庭和医院康复管理相结合的形式，重视家庭干预在早期干预中的作用，因此，通过多种形式对家长宣教及喂养指导，以提高家长对脑瘫的认识，进而提高家长在早期干预中的积极性[10]。本研究结果表明，小儿1岁时，观察组脑瘫总发生率低于对照组；纠正月龄12个月时，观察组MDI、PDI指数均明显高于对照组。结果提示，对极低体重儿进行早期干预可有效促进小儿运动、智能发育，并可有效降低脑瘫发生率。

综上所述，早期干预管理可促进极低体重儿智力和运动发育，对降低脑瘫发生率有重要的临床价值，值得临床应用和推广。