早期气管切开高血压脑出血患者肺部感染的病原菌分布和炎症水平变化

代文意，魏鑫鑫

（南阳市中心医院，河南 南阳 473009）

脑出血是高血压病最严重的并发症之一，高血压是根本原因, 常常在活动或者情绪激动时发病。高血压脑出血是一种自发性脑血管病，多是由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂等因素引起的，该病起病急，病情发展快，往往在数分钟或数小时内病情发展至高峰，临床表现与出血部位、出血量、全身情况等因素而不同。在全球范围内，高血压脑出血的发病率、致残率和致死率非常高，成为严重危害人类健康的疾病。外科治疗可挽救重症患者的生命，促进神经功能恢复。肺部感染是高血压脑出血后患者术后的严重并发症之一,一旦发生肺部感染，可加重病情，延长ICU 入住时间，增加患者费用，甚至危及患者生命[1,2]。高血压脑出血术后患者容易发生肺部感染的高危因素包括意识障碍，呕吐，咳嗽反射、吞咽反射减弱，长期卧床，急性肺损伤，血糖升高，营养不良，合并基础疾病，例如慢性阻塞性肺疾病，糖尿病，吸烟等。患者一旦发生肺部感染，影响肺通气与肺换气,血氧饱和度下降，患者缺氧，加重脑水肿，引发呼吸衰竭，增加患者死亡率，影响患者神经功能恢复，延长住院时间，增加住院费用[3]。预防性应用抗生素、注意翻身拍背、雾化吸入、吸痰、气管切开、支气管镜下吸痰、营养支持等是主要的预防及治疗措施,其中早期气管切开是主要的一种预防治疗方法,但仍有部分患者发生肺部感染[4]。本文分析高血压脑出血手术患者早期行气管切开发生肺部感染的病原菌分布情况以及炎症水平变化。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本次研究回顾性分析2016 年1月-2018 年3 月期间在我院手术治疗的高血压脑出血患者236 例作为研究对象。纳入标准：符合《临床诊疗指南-神经外科学分册》 中的诊断标准[5]，经CT 或者MRI 明确诊断，且有颅内水肿，发病至入院时间＜24h，GCS＜8 分，有手术指征，手术治疗，术后早期气管切开指征，术后24h 行气管切开，临床资料完整。排除标准：其他原因导致的脑出血，患者ICU 入住时间＜24h，合并有其他慢性疾病。236 例患者男 129 例，女 107 例，年龄 48~70岁, 平均 67.4±8.9 岁；发病治入院时间 7.4±1.0h，GCS 评分 6.3±1.1 分；高血压病程 9.4±1.3 年。

1.2 术后肺部感染诊断标准 术后24h 后患者体温≥38℃，有肺部感染症状及体征，如咳嗽，湿啰音，叩诊浊音等；呼吸道分泌物检测出病原菌，X 线胸片显示有浸润影。

1.3 病原菌检测 标本采集，患者发生肺部感染症状后,收集痰液,留取清晨痰液,无菌吸痰管自人工气道吸取下呼吸道分泌物或者痰液, 半小时内送检。采用全自动血培养仪(由法国梅里埃公司生产)进行细菌培养，微生物分析仪（由法国梅里埃公司生产）以及配到药敏卡片进行病原菌与药敏分析。严格按照第三版《全国临床检验操作规程》[6]第六篇第二章、第三章的操作流程进行细菌培养。药敏试验采用纸片扩散法, 药敏分析卡为GNS-506 分析卡,法国梅里埃公司提供。质控菌株来自中国工艺微生物菌种保藏管理中心：金黄色葡萄球菌（敏感菌珠）ATCC25923,金黄色葡萄球菌ATCC29213，表皮葡萄球菌ATCC12228,绿脓假单胞菌ATCC27 853,肺炎克雷伯菌ATCC700603,肺炎链球菌ATCC 43300，白色念珠菌ATCC10231。

1.4 炎性指标检测 分别与术前、确诊肺部感染时及感染控制后采集静脉血3ml，检测降钙素原（PCT）、C 反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）以及中性粒细胞比例（N%）。降钙素原采用免疫荧光法检测，CRP 采用散射比浊法测定，白细胞计数与中性粒细胞计数采用西门子全自动血细胞分析仪测定。比较不同时间点各指标水平。

1.5 统计学处理 本次研究涉及的数据均使用SPSS19.0 统计学分析。得到的计数资料采用%来表示，而计量资料采用均数±标准差表示，在不同时间点的对比采用F 检验及t 检验,P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺部感染发生率 236 例患者共 43 例术后24h 后患者体温≥38℃,有肺部感染症状及体征，如咳嗽,湿啰音,叩诊浊音等，X 线胸片显示有浸润影，临床医生综合考虑高度疑诊为术后肺部感染,采集呼吸道分泌物进行病原菌检测, 并有病原菌检出，确诊为术后肺部感染，发生率18.2%。

2.2 病原菌分布 送检标本198 份，共检测出菌株114 株。革兰阴性菌共检出 79 株，占 69.3%，其中肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌比例较高；革兰阳性菌31 株，占27.2%，其中以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌多见；真菌检出4 株，均为白色假丝酵母菌，检出率3.5%。见表1。

表1 病原菌分布

2.3 革兰阴性菌药敏结果 肺炎克雷伯菌对氨苄西林、氨曲南、氯霉素耐药率为100%，对阿米卡星、亚胺培南及美罗培南的耐药率为0，对头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率也比较低。铜绿假单胞菌对氨苄西林、阿莫西林、氯霉素、头孢噻肟、头孢唑林、氨苄西林/舒巴坦及复方新诺明的耐药率均为100%；对阿米卡星、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南及哌拉西林/他唑巴坦耐药率为16.7 %,相对较低。鲍曼不动杆菌对氨苄西林、阿莫西林、氨曲南、氯霉素、头孢唑林及哌拉西林耐药率均为100%,对其他抗菌药物的耐药率也普遍较高，对阿米卡星, 亚胺培南及美罗培南的耐药率相对较低，但也为66.7%。见表2。

2.3 革兰阳性菌药敏结果 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对克林霉素、头孢西丁、青霉素的耐药率达到100%，对利福平、万古霉素耐药率为0。金黄色葡萄球菌对复方新诺明的耐药率也相对较低,而表皮葡萄球菌对庆大霉素的耐药率也为0。见表3。

2.4 真菌耐药分析 共检测出4 株真菌，对两性霉素B、伊曲康唑、氟康唑均敏感，1 株对氟胞嘧啶耐药，耐药率25.0%。

2.5 不同时间点患者 PCT、CRP、WBC、N%水平 确诊感染是患者 PCT、CRP、WBC、N%均显著升高，与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)；感染控制后，上述指标有显著下降,与确诊感染时差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 革兰阴性菌耐药率分析（n,%）

表3 革兰阳性菌药敏结果

表4 不同时间点患者PCT、CRP、WBC、N%水平

3 讨论

高血压脑出血术后肺部感染是主要的并发症之一。文献报道高血压脑出血后肺部感染发生率超过30%,有的报道更高，甚至超过50%。在本次研究中, 行早期气管切开的患者肺部感染发生率为18.2%。既往也有研究证实高血压脑出血患者早期行气管切开对术后肺部感染有预防作用[7]。何斌[4]的研究结果显示早期气管切开能够预防高血压脑出血患者术后肺部感染发生率,早期气管切开组肺部感染发生率为42.66%，而未行早期气管切开的患者高达63.54%，差异显著。曹勇等[8]研究显示，早期气管切开患者肺部感染率14.28%，显著低于未早期气管切开的患者的42.85%。我们的研究显示感染率与曹勇的研究结果相似。高龄、吸烟、意识障碍、吞咽障碍、合并糖尿病、合并基础肺部、卧床时间、应用糖皮质激素、侵入性操作等是高血压脑出血患者术后肺部感染的高危因素。早期行气管切开有助于高血压脑出血患者术后接触呼吸道梗阻,改善患者呼吸功能，改善脑组织缺血缺氧情况，有利于呼吸道分泌物、异物的排出，有利于肺泡膨胀，气体交换，促进患者恢复，降低肺部感染风险。虽然患者术前早期行气管切开对高血压脑出血患者术后肺部感染有一定的预防作用,但仍然有部分患者发生肺部感染，增加患者的不良预后率。患者病情重，机体免疫力下降，感染的细菌多为多重耐药[9-11]。在本次研究中，有43 例患者发生肺部感染，发生率为18.2%。对发生肺部感染的患者病原菌进行分析，结果显示，革兰阴性菌是主要的病原菌。其中肺炎克雷伯菌构成比最高,并且耐药分析显示其对大多的抗生素均有较高的耐药率,尤其是氨苄西林、氨曲南、氯霉素耐药率达到100%，但对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南较为敏感。铜绿假单胞菌也是常见的革兰阴性菌之一，与郭大志等[12]研究结果相似,其比较了气管切开与非气管切开患者肺部感染病原菌分布，铜绿假单胞菌排在第二位。铜绿假单胞菌属于条件致病菌，在正常人皮肤、呼吸道等广泛存在,当免疫功能下降时，可导致感染，尤其术后、气管切开、保留尿管等手术或操作后，是医院感染的重要病原菌之一,在医院内多种设备及器械上均可分离到该菌[13-15]。临床上对于肺部感染分离出的细菌应辨别是致病菌还是定植菌，不同的情况临床给予的处理方法病变相同。呼吸道与外界相同，很容易有细菌从环境中侵入人体，定居、生长与繁殖，但不引起生理病理改变，不出现相应的临床症状及体征,这种情况通常即便有细菌分离出，也不需要抗感染治疗。当细菌侵入人体并引起一系列的病例变化时，出现相应的临床表现，此时分离出的细菌为致病菌。在鉴别“定植菌”与“致病菌”时，首先要正确留取痰液标本，避免污染，最好留置晨起痰液，因这个时候痰液多，含菌量大，对于经口留痰者，清水漱口三次，去除口腔定植菌，用力咳嗽，咳出深部痰，留于无菌容器内，半个小时内送检。本次研究的患者术后均建立人工气道,采用无菌吸痰管自人工气道吸取下呼吸道分泌物或者痰液，保障采集标本合格，避免污染。在本次研究中，纳入研究的43 例患者均为已经出现肺部感染症状及体征，体温升高，肺部有啰音，白细胞计数、中性粒细胞计数升高，以及其他感染指标水平升高，床旁X 线检查可见有浸润影等，疑诊为肺部感染,采集标本，分离出的细菌为病原菌。另外，在临床上，分离出百日咳杆菌、白喉棒状杆菌、结核分枝杆菌、新型隐球菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌等，应考虑为病原菌，根据药敏结果进行治疗。

耐药分析结果显示铜绿假单胞菌对所有检测的抗生素均有一定程度的耐药，尤其是氨苄西林、阿莫西林、氯霉素、头孢噻肟、头孢唑林、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明，耐药率达到100%，对阿米卡星、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦耐药率比较低。鲍曼不动杆菌也是常见的医院感染病原体,在本次研究中其排在革兰阴性菌的第三位。近年来其医院感染发生率增加，耐药率也逐渐严重。鲍曼不动杆菌也属于条件致病菌，在医院环境中分布很广，并且可长期存活，并且广泛存在于人体皮肤、呼吸道、泌尿生殖道中，对危重患者、CCU 以及 ICU 的患者威胁很大[16-18]。国内耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌发展很快, 最近又出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌。在本次研究中，鲍曼不动杆菌对所有检测的药物均有较高的耐药率，尤其是氨苄西林、阿莫西林、氨曲南、氯霉素、头孢唑林及哌拉西林,耐药率均为100%。本研究中共检测出革兰阳性菌31 株,其中以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌排在第一、第二位,其他还检测出溶血葡萄球菌、人葡萄球菌以及屎肠球菌。金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌是医院感染最常见的革兰阳性菌，广泛存在与医院环境、仪器、器械表面，人体皮肤等。本次研究结果也显示，革兰阳性菌也存在多重耐药的情况，尤其是对对克林霉素、头孢西丁、青霉素的耐药率达到100%。金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌对利福平、万古霉素均敏感。共检测出4 株真菌，对两性霉素B、伊曲康唑、氟康唑均敏感，1 株对氟胞嘧啶耐药，耐药率25.0%。

PCT 是细菌感染的敏感指标，目前临床上常用于鉴别细菌感染和非细菌感染。在本次研究中，术前患者PCT 水平处于较低的水平,＜0.5μg/L，在正常水平，确诊感染时复查，PCT 水平显著升高，提示患者存在细菌感染，感染控制后，该指标水平又显著下降,提示检测患者PCT 可用于辅助诊断患者术后感染及感染控制情况。CRP 是急性时相蛋白，也是临床上用于判断感染的常用指标，在本次研究中，确诊感染时CRP 显著升高，经过治疗后，CRP 水平显著下降，接近术前水平。细菌感染后白细胞计数及中性粒细胞水平升高。在本次研究中，术前患者白细胞水平高于正常水平,这可能与脑出血应激有关，但发生感染后，白细胞水平以及中性粒细胞比例升高更明显，经过治疗后其水平也逐渐下降。接近术前水平。

综上所述,高血压脑出血后肺部感染是常见的并发症, 早期气管切开患者仍有一定的肺部感染率,病原菌以革兰阴性菌为主，其次为革兰阳性菌，并且均为多重耐药。患者确诊感染时PCT、CRP、WBC 以及N%水平显著升高，感染控制后，上述指标显著下降,提示其可以作为患者术后肺部感染的诊断指标以及判断预后。