血浆FDP、D-D及血清NO、NOS与产后出血的关系研究

王留香，王川红

（郑州市妇幼保健院妇产科，河南 郑州 450000）

产后出血属于临床产科最为常见的并发症，近年来随着我国剖宫产率的增加产后出血的发生率逐年提升，发病率在2~3%，主要原因是由于子宫收缩乏力导致,严重的影响了产妇身心健康和生命安全[1]。目前临床对于产后出血主要是做到早诊断、早治疗，尽早判断出血性质和原因，开展综合性和个体化的治疗方案，尽可能安全、可靠、有效的处理产后出血。产后出血的发生与多种因素有关,其中凝血机制的异常及术后宫缩乏力是引起产后出血最常见的原因之一。纤维蛋白原降解产物和D 二聚体均为临床常用的评估患者凝血功能指标,能够在一定程度上反应产妇产前凝血的功能状态，一氧化氮(NO)是气体信号分子，是内皮依赖性血管舒张因子，具有血管舒张功能，NOS 则是唯一限速酶,一氧化氮可以扩散至细胞外作用在平滑肌细胞引发血管和内脏平滑肌舒张,对组织器官血液供应进行调节,而且一氧化氮可以对血小板凝血和黏附发挥作用,而且对于平滑肌的收缩具有抑制作用，能够引起子宫内膜血管舒张及宫缩的减弱，不利于产后的子宫及血管的收缩[2]。为探讨产前FD P、D-D 及血清NO、NOS 表达水平对产后出血的影响及预测检查，本文就相关内容进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2016 年7 月-2018 年12月产科分娩的产妇1426 名，入选标准：⑴所有产妇均在我院接受产前检查、分娩；⑵均为单胎、头位；⑶产妇对研究内容知情同意。排除标准：⑴合并妇科肿瘤；⑵产道、骨盆畸形；⑶感染性疾病；⑷肝肾功能疾病；⑸合并妊娠高血压、妊娠糖尿病及妊娠胆汁淤积症等妊娠中晚期并发症;⑹伴有胎儿畸形、遗传学疾病等。患者入选后按是否发生产后出血（产后24h 出血量≥500ml）分为病例组（n=53）及对照组（n=1373）,其中病例组年龄 22~38 岁，平均 27.6±2.2 岁, 分娩与孕周 37～41 周，38.3±1.0周，新生儿体质量 3102.8±188.6g，经产妇 11 例、初产妇 42 例；顺产 44 例、剖宫产 9 例。对照组，年龄22~39 岁，平均 27.8±2.5 岁，分娩与孕周 37～41 周，38.5±1.2 周，新生儿体质量 3117.4±203.7g，经产妇1092 例、初产妇 281 例；顺产 1146 例、剖宫产 227例。两组产妇的上述基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究内容经本院医学伦理委员会批准，符合医学伦理学要求。

1.2 指标检测方法 产前48h 抽取患者空腹静脉血5ml，离心后分离血清，采用硝酸还原酶法测定患者一氧化氮（NO）及一氧化氮合酶（NOS）浓度，采用全自动血凝分析仪及相应试剂定量检测血浆纤维蛋白原降解产物(FDP)、D-二聚体(D-D)水平，试剂均由南京建成生物工程研究所提供，按照试剂盒说明书操作。

1.3 统计学方法 采用美国IBM SPSS 公司的统计软件包SPSS21.0 版本对本研究的数据进行统计学处理,采用表示符合正态分布的计量资料,两组间分析采用t 检验; 计数资料采用χ2检验; 绘制ROC 曲线；P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病例组和对照组的血浆 FDP、D-D 及血清NO、NOS 水平比较 病例组产妇产前48h 的血浆FDP、D-D 及血清 NO、NOS 水平均显著的高于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 病例组和对照组的血浆FDP、D-D 及血清 NO、NOS 水平比较（）

表1 病例组和对照组的血浆FDP、D-D 及血清 NO、NOS 水平比较（）

组别 n病例组对照组t 值P 值53 1373 FDP（μg/ml） D-D（μg/L）23.88±7.41 8.63±3.11 23.771 0.000 1612.4±81.3 672.1±43.0 23.514 0.000 NO（μmol/L）114.7±32.8 58.9±15.2 19.109 0.000 NOS（U/ml）26.74±5.17 18.30±4.11 14.561 0.000

2.2 血浆 FDP、D-D 及血清 NO、NOS 水平预测产后出血的临床价值 绘制ROC 曲线,求取对应最佳诊断临界值下的诊断价值指标, 产前48h 的血浆FDP 预测产后出血的灵敏度为88.20%、特异度为71.47%、AUC 值为 0.831；产前 48h 的血浆 D-D 预测产后出血的灵敏度为91.59%、特异度为83.28%、AUC 值为 0.887；产前 48h 的血浆 NO 预测产后出血的灵敏度为75.53%、特异度为62.06%、AUC值为0.709；产前48h 的血浆NOS 预测产后出血的灵敏度为 77.01%、特异度为 64.88%、AUC 值为0.716。见表2、图1。

表2 血浆 FDP、D-D 及血清 NO、NOS 水平预测产后出血的临床价值

3 讨论

产后出血是临床产科常见的并发症之一，目前随着我国剖宫产率的提升产后出血的发生绝对数也呈现逐年升高的趋势, 产后出血发生情况紧急,短时间内大量出血会导致产妇生命安全受到威胁，及时开展积极的救治也可能出现失血性休克、感染等严重并发症,严重的可能需要切除子宫影响了产妇再生育能力[3,4]。目前认为产后出血的最主要因素为宫缩乏力及凝血功能异常。妊娠过程中子宫不断增大使得子宫纤维发生牵拉以适应增大的子宫,胎儿分娩后子宫腔内压力突然减小子宫持续收缩引发了子宫肌纤维缩短,在女性胎盘子宫附着面的止血主要通过子宫肌纤维收缩要在子宫肌层内血管导致管腔关闭,但是在部分产妇中由于宫颈管消失变短胎盘剥离后胎盘子宫附着面的肌纤维收缩不良无法使剥离面开放血管管腔关闭造成产后出血发生。妊娠则是复杂的生理过程，女性体内凝血因子会显著升高，造成了抗凝功能的减弱，形成生理性高凝血状态,过度的高凝状况属于生理性保护机制，避免生产时形成大量的出血，当产妇分娩过程中由于诱发因素造成组织损伤,凝血酶物质进入到血液后会消耗大量的凝血因子,造成了凝血功能障碍,最终引发分娩过程中或者产后异常出血[5-7]。

图1 血浆 FDP、D-D 及血清 NO、NOS 水平预测产后出血的ROC 曲线

FDP、D-D 是凝血后继发的纤维蛋白的纤溶降解产物，能够反应血栓的形成及凝血功能的亢进，在妊娠期间,产妇多存在凝血功能亢进，FDP 及DD 升高，而随着妊娠的进展，FDP 及D-D 的升高更为明显，机体处于高凝状态，能够为产后的止血做好生理准备,但过度的凝血功能亢进能够导致血栓的形成及凝血因子的大量消耗,引起凝血功能的障碍,甚至诱发DIC 的产生，导致产后出血的发生[8]。NO 是新型的气体信号分子，介导血管内皮的功能和血管平滑肌的舒张，NOS 是NO 产生的限速酶，在血管内皮上有丰富的表达，NO 能够引起血管及平滑肌组织的舒张，在产后能够引起血管开放，子宫平滑肌收缩能力下降, 可能参与产后出血的发生。本研究显示,病例组产妇产前48h 的血浆FDP、D-D 及血清NO、NOS 水平均显著的高于对照组，说明在发生产后出血患者中产前FDP、D-D 及血清NO、NOS 水平显著升高,提示其可能与产后出血的发生有关。有报道证实产妇产前FDP 水平显著升高提示产后出血产妇的血液凝固平衡朝向低凝血状态转移，同本研究结果相似[9,10]。D-二聚体则是特异性纤体蛋白溶解标记物,可以反映人体纤维蛋白的溶解功能,当人体血管发生纤维溶解和凝血异常后造成了体内D-二聚体显著升高，因此可以间接提示产后出血的可能性增加。NO 在NOS 作用下形成后快速进入到肌细胞中, 激活了鸟苷酸环化酶,导致血管、滑肌松弛，形成机体的生理性调节过程[11,12]。研究发现NO 会影响人体下丘脑神经分泌细胞对女性黄体生成素的释放产生影响,同时可以调节女性月经周期,动物学试验也证实在雌激素上调豚鼠子宫内一氧化氮合酶表达增加,而通过应用抗孕激素药物一氧化氮合成减少子宫的收缩会增强,因此孕妇体内雌激素和孕激素增加对于维持子宫舒张状态可能通过一氧化氮实现[13-15]。目前现代医学研究对于一氧化氮和一氧化氮合酶变化同宫缩乏力产后出血报道极为少见,有研究指出两者水平高低同子宫收缩弛缓具有正相关性,在临产时由于一氧化氮合酶表达减弱导致了一氧化氮合成减少，造成恶了宫缩发动，当孕晚期由于病理因素影响会造成一氧化氮合酶处于高活性状况,一氧化氮合成处于高水平状况就会形成子宫收缩乏力导致产后出血形成,因此对于其浓度的变化在预测产后出血方面具有一定的价值。

通过绘制ROC 曲线发现, 产前48h 的血浆FDP 预测产后出血的灵敏度为88.20%、特异度为71.47%、AUC 值为 0.831；产前 48h 的血浆 D-D 预测产后出血的灵敏度为91.59%、特异度为83.28%、AUC 值为 0.887；产前 48h 的血浆 NO 预测产后出血的灵敏度为75.53%、特异度为62.06%、AUC值为0.709；产前48h 的血浆NOS 预测产后出血的灵敏度为 77.01%、特异度为 64.88%、AUC 值为0.716，说明采用产前 48h 的血浆 FDP、D-D 及血清NO、NOS 水平对于预测产后出血具有重要价值，可以在一定程度上判断产后出血发生,为临床早期开展预防提供一定的依据,本研究优势在于证实了产前 48h 的血浆 FDP、D-D 及血清 NO、NOS 水平对预测产后出血价值进行了分析,为临床合理寻产期判定指标奠定了基础，但是本研究随访时间短，入组病例有限，因此还需扩充样本量、长期随访深入论证。

综上所述，监测产妇产前48h 的血浆FDP、DD 及血清NO、NOS 水平对于预测产后出血、指导分娩治疗具有一定的价值。