樊志敏教授手术治疗肛瘘经验浅析

张 昶，樊志敏

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210000；2.南京市中医院，江苏 南京 210000）

肛瘘是肛肠科常见病、多发病，国内统计占肛肠病的发病率1.67%～2.6%，男女比例为5：1。[1]。中国传统医学认为肛瘘由湿热余毒未尽所致，《外科正宗》云：“夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒流注肛门结成肿块。”现代主流医学认为肛瘘为肛门直肠周围间隙脓肿发展而成。目前，手术为肛瘘的主要治疗方式，但其治疗不当易造成肛门正常结构破坏，术后疼痛剧烈、创面难愈、复发等并发症[2]。如何恰当的实施手术治疗是肛肠科医师需要迫切解决的问题。樊志敏教授有丰富的临床经验，他在临床实践中发现，近几年肛瘘患病人数逐渐增多，多数缠绵难愈、反复发作。樊教授认为导致这一现象有一定的人为因素-首次治疗肛周脓肿及肛瘘判断不准确、针对性不强常导致肛瘘复杂化。临床上，复杂性肛瘘 90% 以上都有多次手术史。[3]樊志敏教授深谙中西医理论精髓，融合中西医诊疗技术，对肛瘘的治疗有着独到的见解。现将其治验一例报道如下。

患者王某，男，36岁，3月前无明显诱因下出现肛旁肿痛，就诊于南京市中医院，查腔内B超示：截石位5-9点可见低回声液性暗区，深及肛直环上。诊断为“肛周脓肿”，收住入院急诊行肛周脓肿切开排脓术，术后3月间患者创面不愈伴肿痛流脓反复发作。2019年01月07日初诊，证见：肛旁肿痛伴间断流脓水，无发热恶寒，二便调，纳食可，夜寐欠安，舌红，苔黄厚而腻，脉滑数。复查腔内B超示：截石位7点见低回声管道，深及肛直环上截石位5-6-9点，波及右骨盆直肠间隙及直肠后间隙。西医诊断：肛瘘，中医诊断：肛漏，证属湿热下注，收住入院治疗。入院后完善相关检查（磁共振见图1），排除禁忌症后，予手术治疗。樊教授选择截石位7点原手术疤痕处沿肛瘘外口作弧形切口剥离瘘管，术中用小S拉钩充分暴露手术视野，在肉眼直视下进行探查及瘘管剔除，纤维化的管壁成型良好。当樊教授沿瘘管壁分离至肛提肌平面发现肛提肌上仍存在瘘管由此判断该肛瘘为坐骨直肠间隙及骨盆直肠间隙肛瘘（见图2）。樊教授继续分离瘘管壁直至直肠壁，探查直肠壁柔软、未被穿破，适当扩大贯穿肛提肌的骨盆直肠间隙肛瘘的入口大小。探及原发内口在截石位7点齿线附近，在原发灶切开部与原发内口之间穿通橡皮筋挂线。樊教授术毕嘱咐换药时需冲洗创面直至清洁，将引流纱条置至最深处，待肛提肌上空腔闭合开始紧线。病人术后病情平稳，予以出院。嘱患者坚持换药，定期复查，待合适的时候予以紧线。

2019年02月07日二诊。患者于01月11日行高位肛瘘切开挂线术后18日予以紧线。2019年05月23日，患者复诊，查腔内B超示：未见明显异常。二便如常，无肛门不适感。随访3个月未复发。

按：该患者因肛周脓肿术后迁延不愈就诊。经指诊、腔内B超诊断及术中探查，樊教授发现该患者为位于肛提肌上间隙的马蹄形肛瘘，考虑其肛周脓肿术后引流不畅导致坐骨直肠间隙肛瘘由7点原发灶向上穿破肛提肌，形成骨盆直肠间隙及直肠后间隙感染，遗留马蹄形肛瘘。他也指出该类型的肛瘘骨盆直肠及直肠后间隙、马蹄腔道的处理是手术的关键，探查并清理管壁组织到正常组织为手术要点；肛瘘手术设计应当在保证了病灶最深处得以引流通畅的同时，选取路程短，穿越间隙少的手术路线。樊教授此台手术便是由原病灶处入，沿着瘘管剔除病灶直至直肠壶腹部，同时保持贯穿肛提肌的骨盆直肠间隙肛瘘入口有一定大小，使创面变为由骨盆直肠间隙处病灶到切口处的一条笔直的通路，避免肛缘组织过多修剪，最大限度减少肛管形态及周围结构改变，维持肛门功能。术后，樊教授根据患者湿热下注的证型，方用消肿洗剂[4]，法以清热解毒，除湿消肿，起到了抗感染、促进肉芽组织生长的作用。

对于肛瘘的治疗，樊教授传承中医疗法的同时强调对西医疾病基础理论的掌握，中西医做加法。现将樊教授手术治疗肛瘘经验总结如下：

手术治疗理念：

（1）整体形态，重视解剖

肛门周围解剖结构特殊，肛瘘病变复杂，为制定可靠手术方案，需要进行术前有效诊断。樊教授也深谙术前评估的重要性，同时指出辅助检查对把握肛瘘整体形态是不够的，熟练掌握肛周解剖间隙及肛瘘传播路径，寻腔祛瘘是对结直肠外科医生的基本要求。

（2）去瘘存膜，处理内口

临床上，许多医生用探针探查瘘管走行及寻找内口，因大多数内口在肛窦内及其附近[6]。然樊教授认为探查瘘管走行时不宜盲目使用探针-多次肛瘘手术未愈的患者，因人为因素导致解剖结构异常，用探针探查瘘管，易使分支瘘管及侧室疏漏。樊教授临床中发现纤维化良好的瘘管管壁外侧有膜样结构覆盖正常组织表面，手术时不要破坏保护膜的完整性，膜外侧为未被肛瘘感染侵犯的正常组织，应加以保护，术中需将瘘管剥离至肠壁侧，准确定位原发内口[7]，完整切除所有瘘组织以确保手术的成功率。

（3）微创理念，保障功能

肛瘘治疗指南中明确提出肛瘘治愈与肛门功能保护均应视为同等重要；樊教授认为微创理念在手术切口应用中同样重要-低位肛瘘手术切口多可采取放射状切口，在不损伤括约肌的情况下可更充分的引流；部分高位肛瘘则需沿括约肌行弧形切口以最大限度的减少损伤。他还指出脓肿至肛瘘的形成过程是脓液压力增大时沿肌肉的间隙流动所致的瘘管；空腔成形走行于间隙中，循瘘剔除也是在间隙中进行，即良好的保护了肛门括约肌的功能。

挂线作为肛瘘治疗的常用方法，紧线有所讲究。樊教授认为应视空腔及创面生长的情况确定紧线时机，待组织空腔结构修复、肉芽基本充填后再紧线较为合适，适当的延迟紧线除了可以减轻局部组织水肿及患者疼痛的同时还可以更好的保护肛门形态。

传统肛瘘手术切口设计多外口大 , 内口小 , 状若喇叭 ,为求引流通畅[8]，但术中切除组织过多、创腔深大或有较大的缺损或切除皮肤过多、创面较大，均可影响肛瘘术后愈合[9]。樊教授推崇“中医微创”理念，加强评估、了解疾病病理及生理特点，选择创伤最小的手术路径，他认为肛瘘创面在保证充分引流的情况下尽可能减少损伤，以求快速康复。

肛瘘术后创面的修复是复杂过程，存在着污染与修复的矛盾，加快创面的快速愈合才能得到真正的微创治疗。故而，樊教授强调要重视肛瘘术后的护理和换药，避免医源性的二次损伤[10]。