PDCA循环管理对血液肿瘤患者PICC维护中皮肤问题的效果评价

毛 敏 廖明燕 毛 建 黎 红 徐鸟飞 粟庭庭 重庆医科大学附属第一医院血液内科，重庆市 400042

经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally inserted central venous catheters，PICC)是经外周静脉置入中心静脉的深静脉技术，减少了因反复穿刺外周静脉给患者带来的痛苦。随着PICC集束化管理的推进，PICC的安全性和感染的预防控制是管理的要点，临床医生已认识到预防皮肤损伤作为控制感染的重要性[1]。肿瘤患者经过放、化疗后，皮肤变得更加敏感[2-3]。目前对于中心静脉导致的皮肤问题，国内外循证指南提供的管理方案不足，同时临床医务人员很少能提供有效的治疗和护理，国际PICC维护指南也缺少对局部皮肤管理的详细指导，对PICC局部皮肤的维护仍存在较多差异[4]。PICC局部皮肤的管理不当，会导致局部皮肤损伤，影响患者的安全和生命质量。笔者将PDCA循环管理应用于血液肿瘤患者PICC维护中取得一定效果，具体方法如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为PICC维护患者和全科护士。对照组为2017年1—12月住院患者120例， 观察组为2018年1—12月开启PDCA循环管理模式的186例患者。两组患者在性别、年龄、疾病种类、穿刺部位上比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。另参与研究的全科护士28名，职称：26名初级，2名中级；年龄20～48岁，平均年龄(28.5±1.1)岁；学历：24名本科，4名专科。

1.2 方法 2组患者导管均选用巴德公司增强型三向瓣膜PICC(4Fr)，B超引导下行赛丁格尔穿刺。对照组采用常规护理，观察组根据PDCA循环进行质量改进护理，具体如下。

1.2.1 计划：(1)我科PICC维护期间患者皮肤问题主要包括感染、张力性水疱、皮肤撕脱伤、过敏以及接触性皮炎。(2)制定对策：①选取PICC维护组长2名，组长需具有PICC穿刺资格证且临床操作技能好、理论知识强的老师担任。②成立PICC维护操作间，每天换药前护士严格对操作间进行紫外线灯照射消毒1h并登记，操作间组长每周定期进行空气培养。③科室微信平台的建立: 方便全科护士之间的沟通与信息交流；不定期上传PICC学习资料。

1.2.2 实施：(1)加强人员培训: 选派维护组长参加国内静脉治疗新进展学习班，组长再对全科护士进行培训。(2)加强患者及家属健康教育。(3)组长每月对全科护士进行PICC专题理论培训。(4)组长固定每周二带领不同的护士在维护间对全科PICC置管患者进行统一维护，在维护过程中保证相关操作的规范性、一致性以达到同质化管理。如遇不能判定的皮肤问题，请皮肤科医生会诊后再行处理。维护护士需对PICC管道存在皮肤问题的患者进行拍照留档，以方便资料收集和比较维护疗效；同时在维护过程中发现问题及时求助，查阅文献，积极循证，不断改进。

1.2.3 检查：质量控制: 护士长和组长每月对全科护士组织理论和实践考核。全科护士共同收集PICC患者皮肤问题情况及例数，汇总于组长进行统计、分析和处理。

1.2.4 处理：护士长每月通报总结，组长负责皮肤问题进行查阅，制订维护流程和维护方法，将相关资料统一进行分析、处理，上传微信平台供全科护士讨论、学习。好的结果纳入标准化PICC维护流程，有待解决的问题进行下一轮PDCA循环。

1.3 效果评价 对比两组患者接受PDCA循环管理前、后各项皮肤问题，对比分析实施PDCA循环管理前、后护理人员PICC维护专业知识、操作流程及患者满意度情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件进行统计学分析，采用χ2检验对比分析实施PDCA循环管理前、后PICC皮肤问题、护理人员专业知识、操作流程情况、患者满意度情况，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 实施PDCA循环管理后PICC维护中皮肤问题情况 感染、张力性水疱、皮肤撕脱伤、过敏发生率均降低，存在显著性差异(P<0.05),接触性皮炎无差异(P>0.05)，但并发症总发生率从30.8%降到6.5%，见表1。

表1 PICC留置期间皮肤问题情况比较[n(%)]

2.2 护理人员掌握PICC维护专业知识和操作流程情况 实施PDCA循环管理前，护理人员PICC维护专业知识和操作流程均有明显提升，与管理前比较存在显著性差异(P<0.05),见表2。

表2 护理人员掌握PICC维护专业知识和操作流程情况[n(%)]

2.3 患者满意度情况 实施PDCA循环管理后，患者满意度为94.1%(175/186)， 明显高于管理前的74.2%(89/120)，差异比较存在显著性(χ2=24.441，P=0.000<0.05)。

3 讨论

PICC作为目前常用的中心脉管通路装置对患者的治疗具有重要的作用，如果局部皮肤护理不当，带给患者疼痛，使患者的生命质量大大降低。目前对PICC穿刺护士有明确的准入制度，如年资、参加统一理论培训、实践合格，但对维护护士则无明确要求。在PICC维护周期过程中，医用黏胶相关的患者安全对维护护士是一个重大挑战，他们选择的敷贴、皮肤消毒剂的选择及敷贴的更换技术直接影响着PICC局部皮肤问题。文献报道，护理人员在PICC维护上存在的严重问题仍是冲管技术和更换敷贴技术上的知识缺乏[5]。我科在PICC维护操作中采用一对一组长带教模式，统一了PICC维护标准，做到了时时监督，提高了护理质量。由此PICC导管维护需要经过培训的护理人员进行，这与丁晔等[6]研究结果一致。护士在维护过程中发现问题及时求助，查阅文献，积极循证，从而提升了专业理论知识。

PDCA循环为护理质量管理中的一种有效方法，内容上主要包含问题的发现及分析、改进计划的制定、具体措施的实施、结果的分析等。在该种管理模式中，高度重视对护理质量进行管理，大循环套小循环，将循证、预见性、个性化护理贯穿整个PICC维护过程[7]。通过PDCA 管理，整个护理团队熟练掌握PICC的优点及维护技能[8]。我科在实施PICC维护过程中，护士长或组长直接进入病房对护理工作的开展情况、护理服务质量进行跟踪，并做好详细的记录，找出存在问题，并制定出针对性的改进措施。最终PDCA循环管理应用于血液肿瘤患者PICC维护可降低患者皮肤问题的发生率，促进护理人员操作技能得到提升，提高患者满意度。