超声介入联合米非司酮治疗子宫肌瘤——评《子宫肌瘤》

王丽娜 王宏丽*

子宫肌瘤作为育龄期女性良性肿瘤中的代表，多在绝经后自行痊愈，即肌瘤直径和体积会出现缩小或消失。有报道显示，育龄期女性群体中子宫肌瘤发病率为19.1%，但在生活方式及工作压力等因素制约下，该病发生率逐年递增，影响患者身心健康，降低生活质量，因此明确子宫肌瘤的最佳治疗方式尤为必要。

现代医疗模式下，该病治疗是以超声介入联合米非司酮药物为主导：①术前置入尿管，向宫腔内置入小水囊，联合宫腔填纱和子宫抬高等操作，保证肌瘤可充分显露；②协助患者保持仰卧位，于膀胱充盈状态下使用高强度聚焦超声治疗仪，对病灶位置予以精准定位，但肌瘤直径≥5 cm时可采取自动定位，若＜5 cm应为手动定位，再依据患者耐受度调整最佳治疗参数和治疗次数，且施行5个月随访调查；③患者应在餐后口服给药米非司酮，次剂量为2片，1日2次，1个疗程为28 d，持续给药5个疗程。通过该种治疗方式，患者子宫肌瘤症状可得以显著改善，且呈现高效和安全的优势。

《子宫肌瘤》一书为子宫肌瘤研究、诊治等层面的著作，虽将其定义为“微无创医学丛书”，但综合考究书籍完整性，其对子宫肌瘤诊断、处理等历史予以连贯性叙述，侧重剖析微无创技术，再联合人文观念、技术培训以及护理康复等层面内容，对子宫肌瘤研究和诊治提出新理念。该书分39章探讨子宫肌瘤、治疗方式及效果，通过子宫肌瘤流行病学、病因学汇总表述，明确子宫肌瘤影响因素，为疾病预防和治疗提供意见；叙述子宫肌瘤超声表现和X射线计算机断层扫描(X-ray computed tomography，CT)表现，再联合常规序列、正常子宫和子宫肌瘤磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)表现，为疾病影像学诊断提供依据；在子宫内膜、卵巢功能、女性生殖及激素补充等层面，对超声消融术后生殖生理表现予以思考。同时，秉持着“百花齐放、百家争鸣”的原则，鼓励学者各抒己见，这也是区别于其他子宫肌瘤著作的关键。

子宫肌瘤是30～50岁女性群体生殖器官的良性肿瘤，发病于平滑肌和结缔组织，个别情况会出现在20岁以内女性中，中医将其认定为“崩漏”“石瘕”“癓瘕”等病症中。症状表现分析可知，子宫肌瘤患者显现为症状表现和体征表现。①症状表现：诸多情况下未见任何症状表现，多在体检时发现，症状表现和肌瘤大小、数目无相关性，但与肌瘤部位和是否变性密切相关，常见月经异常，经量多、经期延长，个别情况下为不均匀性阴道流血和血样脓性排液，下腹包块多见于子宫体壁间肌瘤或浆膜下肌瘤，随着肌瘤直径和体积增大，会出现腹腔凸起现象，约为3个月妊娠大小，可触及，压迫症状有尿频尿急、尿潴留、排尿困难或便秘，白带增多多为肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤，若表现为感染性坏死会分泌脓血性排液，且伴有臭味，其他如下腹坠胀和腰背酸痛，或表现为不孕症以及继发性贫血；②体征表现：子宫增大约为3个月妊娠，且耻骨、下腹部等部位可见实性包块，未见压痛感，多发性子宫肌瘤则为不规则性肿块。

传统医疗模式下，子宫肌瘤是以药物保守治疗为主，常见药物为：①睾酮衍生素和雄激素，此为年龄较大、月经量多及围绝经期患者常见药物，是以雄激素抵抗雌激素为前提，对子宫平滑肌予以作用，促进其收缩，起到止血效果，虽可改善性欲，但会出现男性化表现，即月经期用量应在300 mg以内；②20世纪50年代，国外曾有以维生素疗法对微小子宫肌瘤予以救治，究其原因，维生素A可降低雌激素活性，减轻其对子宫的刺激，维生素B、C和E均可促进激素代谢；③促性腺激素释放激素激动剂，此为国外子宫肌瘤常见药物，是以阻断内源性促性腺激素分泌为前提，降低雌激素和孕激素水平，加快子宫肌瘤收缩，起到疾病治疗效果，还可称为“药物性卵巢切除术”；③左炔诺孕酮宫内缓释系统，促进子宫内膜腺体收缩，是子宫肌瘤合并月经量多患者治疗方式，虽可促进子宫收缩，但对肌瘤直径和体积无影响，为辅助性治疗措施；④口服避孕药，虽研究范围较为广泛，但存在极大分歧，具有月经量减少的优势，但不会引起肌瘤变化，是辅助药物；⑤米非司酮和孕酮存在相似的孕激素受体，是以阻断孕激素活性为导向，促进黄体溶解，降低孕酮、雌二醇水平，诱发闭经、加快子宫肌瘤萎缩，1980年法国合成孕激素拮抗剂，即米非司酮(RU486)，可起到抗糖皮质激素、抗孕激素的效果，但由于知识产权因素制约，国产米非司酮仅可称为“米非司酮”，不可称为“RU486”，是停经49 d内流产常见药物，也是子宫肌瘤患者的首选，可减轻子宫肌瘤症状，但却存在停药反弹现象。

随着医疗技术的逐步发展，子宫肌瘤还可采取微无创治疗方式，即高强度聚焦超声介入操作，是较为现代化、先进化的治疗方式，可依据超声可聚性、能量可渗透性优势，联合高能量超声波，聚焦于病灶处，使之呈现凝固性坏死和空泡变性现象，最终进展为纤维化、溶解和吸收等状况。高强度聚焦超声可有效阻断子宫肌瘤增长，于短时间内使肌瘤出现萎缩、消失的状况，既可减轻临床表现，还可促进躯体状态的恢复。

除此之外，子宫肌瘤对症治疗期间还应对患者施行围术期护理干预。

(1)术前护理干预。①治疗前3 d应以清淡类饮食为主，且减少产气类食物的食用，前2 d可改为半流食，前1 d应为流食，但治疗当日零时后应禁食禁水；②治疗前口服导泻剂，治疗当日可借助生理盐水灌肠，直至彻底排空，还应采取静脉营养补充操作，预防心慌和出冷汗等低血糖反应；③科学备皮、皮肤脱脂和脱气，预防皮质油脂、毛孔气体等因素对超声波汇聚性和传导性的影响，继而引起皮肤灼伤。

(2)术中护理干预。①术前0.5 h，可肌注阿托品(约为0.5 mg)，且详细询问患者病史和体重等信息，明确最佳给药剂量，做好呼吸、血氧饱和度等指标测定；②协助患者保持俯卧位，且胸下、髋关节骨隆突、踝关节及膝部应垫入软枕，保持双手屈曲前伸，但外展应＜90°，妥善固定患者体位，预防术中体位变化。

(3)术后护理干预。①详细评估患者麻醉清醒度，施行120 min无间断性生命体征测定，术后8 h应评估液体出入量，鉴别是否表现为出血、感染及尿潴留、膀胱损伤等状况；②胃肠道排气前禁食禁水，且施行静脉营养疗法，俯卧位时间≥12 h；③由于高强度聚焦超声对妊娠并发症以及胎儿远期影响尚未明确，若存在生育要求应在医师许可下妊娠，但多为术后1年。

高强度聚焦超声子宫肌瘤救治期间若要更好地把控治疗效果，应对下述事项予以全方位把控。①由于高强度聚焦救治期间病灶处温度高达60～100 ℃，治疗结束时禁止立即冷却，要求患者保持2 h俯卧位，减轻骶前神经损伤；②倡导3 d饮食恢复原则，降低胃肠道压力，术后2 h内可饮用流食，若术后24 h内未见腹痛腹胀、发热及食欲减退等状况，可改为半流食，术后48 h可逐步恢复普食；③抗生素口服给药时间应为3～5 d；④尿管拔出时，应精准评估排尿次数和排尿量，要求患者多饮水增加排尿量；⑤检查患者是否表现为会阴部及双下肢疼痛、感觉和(或)运动障碍，尤其是神经毒性反应，评估阴道内是否存在分泌物及性状改变以及出血等状况，若为黏膜下肌瘤短期内表现为阴道分泌物增加，且伴有血性分泌物，为正常反应可采取抗生素预防性治疗；⑥个别患者会在治疗后表现为小便难排尽感、便秘、骶尾部胀痛和病灶区胀痛，均可在短期内自行恢复，否则应立即就医；⑦针对病灶处高温问题应做好皮肤组织保护，预防组织擦伤、损伤等状况；⑧治疗后1个月经期可恢复正常，但应做好避孕操作，若存在生育要求，12个月内禁止妊娠；⑨鼓励患者增加日常活动量，但治疗后1个月内禁止剧烈活动和重体力劳动，定期回院复查，如治疗3个月、6个月和1年。