宫腔镜治疗子宫肌瘤的临床价值分析——评《宫腔镜诊治特殊部位子宫肌瘤》

王宏丽 张定红*

对于子宫肌瘤患者而言，现代医疗技术是以宫腔镜电刀切除为主导，即术前协助患者做好各项检查，如宫颈涂片、宫腔镜和B超等检查，通过术前准备，明确肌瘤部位、数目和大小以及是否存在变性，评估是否可施行宫腔镜手术。施行宫腔镜手术时对患者执行硬膜外麻醉，协助其保持截石位，依据子宫肌瘤部位和具体状况，明确最佳切除方式。①若为带蒂黏膜下肌瘤且体积较小，可施行电极切断，再将瘤体夹出，若体积较大可预先对瘤蒂表面予以切割，使之在缩小瘤体体积的同时再夹出；②若仅为黏膜下肌瘤，应预先切开肌瘤包膜，将肌瘤逐步切为碎片再取出，若部分肌瘤处于子宫肌壁处，可预先切除边缘肌瘤，再联合缩宫剂的使用，促使肌瘤突出而取出；③若为内突壁间肌瘤，由于子宫肌壁组织覆盖部分肌瘤，可采取分期切除操作。但无论是何种肌瘤切除方式，均应联合B超检查，时刻评估肌瘤切除深度，预防漏切及子宫穿孔等问题，术后还应对患者施行抗生素抗感染救治和促进宫缩类药物。通过该种方式的运用，能在摒弃传统开腹术弊端的同时，最大限度地保留子宫，为患者赢得生育机会，且以手术时间短、出血量少和恢复快等优势，帮助患者在短期内恢复正常工作和生活。即在子宫肌瘤救治过程中，宫腔镜技术的使用可保护患者子宫和卵巢功能，疗效显著，更易被患者接受。

《宫腔镜诊治特殊部位子宫肌瘤》一书通过对特殊部位子宫肌瘤的分析，明确宫腔镜手术的治疗优势，如子宫黏膜下肌瘤、Ⅱ型黏膜下肌瘤、壁间内突肌瘤以及子宫壁间肌瘤等，均可施行宫腔镜手术，但操作难度系数较大。该书是以明确特殊部位子宫肌瘤诊断方式为前提，联合手术禁忌证、适应证的把控，辅之典型病例演示，保证宫腔镜手术的规范性和有效性，增强子宫肌瘤患者治疗效果，改善其生活质量。

子宫肌瘤作为女性群体生殖器官的良性肿瘤，由平滑肌、结缔组织构成，好发于30～50岁群体，20岁以内较为罕见。尸检报告中，30岁以上女性子宫肌瘤发生率为20%，但由于肌瘤症状不显著或无症状，导致统计发病率明显低于实际发病率。发病期间，患者均存在下述症状表现：①月经异常，多见经期血量明显增多，经期延长，个别情况会出现不均匀性阴道出血及血样脓性液等；②下腹包块，好发于子宫壁间肌瘤及浆膜下肌瘤等部位，随着瘤体的逐步增大会凸出至腹腔，约为3个月妊娠大小且可触及，若为黏膜下肌瘤且直径过大，则可脱出阴道；③压迫症状，若为宫体下段前壁肌瘤、宫颈肌瘤，则会对膀胱造成持续性压迫，出现尿潴留、尿频尿急以及排尿困难等状况，若为子宫后壁肌瘤，则会对直肠造成压迫诱发便秘；④白带增多，肌壁间肌瘤多面临白带增多的状况，但黏膜下肌瘤更为严重，一旦组织感染坏死，会出现脓血样排液，且存在臭味；⑤其他，常见腰背酸痛和下腹坠胀，若未及时救治则会出现不孕症和继发性贫血，浆膜下肌瘤蒂扭转期间会面临急腹痛，若肌瘤颜色为红色时，会出现腹部剧烈性疼痛，且伴有不同程度发热。

在此过程中，由于子宫肌瘤症状表现和部分妇科病较为相似，应做好病症间的鉴别。①妊娠子宫：存在早孕反应和停经史，但经尿妊娠检查、B型超声和血β-绒毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin，HCG)均可有效鉴别；②卵巢肿瘤：诸多情况下未见月经异常，B超可起到鉴别效果，部分患者应辅助腹腔镜诊断；③子宫腺肌病：表现为渐进性或继发性痛经史，子宫表现为均匀性增大，质地较硬，亦会出现月经量增多现象；④子宫恶性肿瘤：若为子宫肉瘤，集中在老年女性群体，肿瘤生长较为迅速，出现腹痛、腹部包块和阴道不规则性出血等状况，若为子宫内膜癌，多见绝经后阴道出血，子宫表现为均匀性增大，但质地较软，可在诊刮、宫腔镜等操作下予以诊断，若为子宫颈癌，常见不规则性阴道流血、白带增多以及不正常排液等现象，应做好和内生型子宫颈癌、宫颈黏膜下肌瘤间的鉴别；④其他：常见子宫畸形、盆腔炎性包块以及卵巢子宫内膜异位囊肿等，可依据病史、体征和B超检查等数据，完成疾病间的鉴别。

传统医疗模式下，子宫肌瘤多以宫颈手术为主导，但在黏膜下肌瘤患者中，难以彻底暴露子宫颈口，而施行开腹会造成子宫瘢痕，在妊娠后期极易出现子宫破裂现象，诱发子宫切除。随着医疗技术的持续性进展，宫腔镜技术能有效弥补此类问题，在不开腹条件下既可对黏膜下肌瘤予以切除，还可保留子宫，且对卵巢功能无任何影响，存在生育要求的女性可正常妊娠，无需渡过瘢痕愈合期。但该手术治疗技术中，应满足下述适应证：①原发性和继发性不孕症患者；②月经量明显增多或表现为异常出血；③子宫大小不足11周，宫底深度≤13 cm；④黏膜下肌瘤和内突壁间肌瘤＜7 cm；⑤黏膜下肌瘤瘤蒂＜6 cm；⑥子宫未见癌变风险。禁忌证包括宫颈瘢痕，且难以充分扩张、子宫曲度过大宫腔镜难以置入宫底、急性期生殖道感染以及心肝肾功能衰竭。

为更好达到宫腔镜手术救治效果，可在术前24 h于宫颈内折叠置入尿管(10号)，以此起到宫颈软化和扩张的效果，正常情况下宫颈口扩张至12 cm左右，便于电切镜的进出，还可预防机械性扩宫引起的损伤，杜绝宫颈功能不全等各类后遗症。此外，还应精准掌控宫腔镜手术的各类并发症，如出血感染、低钠血症性脑病、子宫穿孔以及罕见性气体栓塞等，其中子宫穿孔尤为常见，但最为严重的并发症为低钠血症性脑病，是因非电解质灌流液被大量吸收，导致机体血容量短期内增加，症状表现、严重程度和灌流液吸收量密切相关，若未及时救治，会引发循环系统紊乱及神经系统紊乱，死亡风险约为33%～86%。

此外，还应对子宫肌瘤患者施行有效的围术期护理干预。

(1)术前护理干预。①患者准备：医护人员应熟练掌握宫腔镜手术流程、优势和预期效果，且在术前1 d对患者予以访视，在评估脏器功能障碍的同时，鉴别其手术耐受度，还应精准把控患者生命体征变化，若存在异常应立即处理；②术前准备：妥善做好术前检查，且依据麻醉方式明确是否需要饮食禁忌，术前晚间可在阴道内放置米索前列醇药物；③物品准备：充足准备各类手术器械和物品，如冷光源、高频电刀和电视显示系统以及膨宫机等，且确保各设备均处于工作状态，刮宫包、5%葡萄糖溶液(1000～5000 ml)及一次性无菌线套等，若为糖尿病患者可改为5%甘露醇溶液。

(2)术中护理干预。①当患者进入手术室后，在上肢构建1条静脉通路，待麻醉起效时调整膀胱截石位，抬高头部约10～20 cm，腿部架高禁止超过30 cm，且借助棉垫等物品对双腿予以保护，固定在脚架处且双腿分开110～120°，老年患者应适当减小分开角度；②对会阴部予以彻底消毒，且负极板片应置于肌肉较为丰满区域，预防灼伤；③借助阴道窥器的使用，彻底暴露宫颈，对阴道、宫颈等部位予以碘伏消毒，但扩宫过程应详细评估患者病情进展，一旦出现异常问题应立即处理；④宫腔镜电切术结束时，应对患者施行30 min的密切观察，待无任何异常状况时方可送回病房。

(3)术后护理干预。①依据麻醉方式对患者施行针对性护理干预；②及时采取抗炎、止血及缩宫等治疗方式，杜绝感染或出血等问题；③详细评估阴道分泌物性质、颜色及量的变化，做好相应记录，若为鲜红色血液，明显超过月经量时应立即处理，较为严重时可采取宫腔镜电凝止血操作；④收集整理电切内膜组织，在估量的前提下执行病理检查；⑤由于麻醉药物的影响，术后患者多伴有恶心呕吐状况，术后禁食时间≥6 h；⑥针对术后子宫痉挛疼痛问题，应在排除尿潴留可能的同时，遵医嘱施行止痛疗法。

子宫肌瘤是现代女性群体的常见病症，而子宫黏膜下肌瘤约占总患病群体的10%～15%，虽为良性肿瘤，却对育龄期女性身心健康、生活质量造成严重威胁。宫腔镜技术以创伤小、手术时间短、出血量少和痛苦轻等优势，成为子宫肌瘤患者的首选治疗方案，不仅可保留子宫，对生育能力和卵巢功能无影响，还可预防更年期骨质疏松症及子宫切除引起的冠心病。