超声下不同配伍胸椎旁神经阻滞对胸腔镜术后智能化病人自控镇痛应激反应与镇痛效应的比较

肖颖琨, 曾菲, 许立新

广州市第一人民医院麻醉科(广东广州 510180)

麻醉学是临床医学的重要组成部分，麻醉学科应该为全民健康和满足人民美好生活追求以及主导镇痛舒适化医疗做出更大的贡献[1]。减少疼痛，提高舒适质量，促进患者术后快速康复是麻醉科临床工作的目标[2]。超声引导下胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral nerve block, TPVB)复合全麻已证实可提高对胸腔镜下手术中的镇痛效果，减少术中全麻药物的用量[3-4]。右美托咪定(dexmedetomidine, Dex)是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂的新型镇静类药物，有镇痛和抗交感作用，可减少阿片类药物的使用量和不良反应[5-6]。为了提高麻醉阻滞效果，减少并发症， 局麻药联合Dex用于TPVB效应如何值得关注。智能化病人自控镇痛(Ai-PCA)是一种新型无线网络化信息化镇痛管理系统[7-8]。本研究旨在探究超声下不同配伍胸椎旁神经阻滞(PVB)对胸腔镜手术患者术后Ai-PCA应激反应与镇痛效应的的影响，为临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究获本院伦理委员会批准，所有患者及其家属均签署了知情同意书。选取2019年1—11月期间于我院择期行胸腔镜手术患者88例。(1)纳入标准：男女不限，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～79岁，体质指数<30 kg/m2且≥18.5 kg/m2，术前心肺功能、肝肾功能无异常，无双腔气管插管全麻禁忌证者，首次行胸腔镜手术；手术由胸外科同一名手术医师进行，按照相关卫生部门要求进行规范操作。(2)排除标准：术前心肺疾病者、严重高血压、合并肝肾功能障碍者、严重过敏史、支气管痉挛、血管神经性水肿、脑血管疾病患者，服用镇静药、对局部麻醉药过敏、滥用阿片类药物、凝血功能障碍、气管插管困难者及术中严重失血需要输血患者。采用随机数字表法分为观察组(RD组)与对照组(R组)，每组44例。两组一般资料年龄、性别、体质指数、ASA分级、手术例数基本相似，手术类型相同，具有可比性(P>0.05)，见表1。

1.2 麻醉方法 全部入选病例在手术前禁食8 h，禁饮4 h，不用术前用药。患者进入手术室后常规用多功能监护仪(GE Solar 8000M)持续监测患者心电图(ECG)、心率(HR)、收缩压/舒张压(SBP/DBP)、脉搏氧饱和度(SpO2)，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，用乙醇棉片褪去前额皮肤油脂后贴粘电极片，连接Narcotrend监测仪(SCHILLER公司，德国)监测患者麻醉深度变化，计算出NI指数。建立上肢静脉通道，滴注乳酸钠林格注射液6～8 mL/(kg·h)10 min后两组患者开始取侧卧体位，对手术切口的胸椎旁间隙进行标记(T4～T5)，给予常规消毒后，把便携式彩色超声诊断仪(索诺声，Ultrasound system)探头放在手术侧胸椎旁，探头长轴与机体相垂直，调节探头，超声下局麻针尖穿刺至胸椎旁间隙，回抽未见气体或血液，行TPVB。R组应用0.4%的16 mL罗哌卡因(广东嘉博公司生产，批号H20173194)行TPVB；RD组用0.4%罗哌卡因16 mL +Dex(江苏恒瑞公司, H20160248) 10 μg/kg行TPVB。10～15 min后冷刺激法测定胸椎旁区域神经阻滞效果，无不良反应行全麻诱导。依次静脉注射咪达唑仑(江苏恩华公司, 批号：H19990027)0.4 mg/kg、舒芬太尼 (宜昌人福公司,91C03011)0.5 μg/kg、丙泊酚(阿斯利康公司, H20171275)2～2.5 mg/kg和罗库溴铵(欧加农公司, H20140847)0.8 mg/kg，面罩加压供氧辅助呼吸4～5 min，在可视喉镜辅助下经口明视插双腔气管导管(F37～39)，确认气管导管位置正确后连接麻醉机(Datex·Ohmeda)进行双肺械通气，调节呼吸参数维持PETCO231～35 mmHg。术中麻醉维持使用静脉泵注丙泊酚5～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·h)，同时吸入七氟醚MAC 1.5%～2.5%，维持适宜的麻醉深度，当手术拟进胸腔前则行单肺通气。根据胸腔镜手术时间追加罗库溴铵0.2 mg/kg。通过调整麻醉药浓度，维持麻醉深度Narcotrend指数在D2～E1级(NI：25～35)。术中给予晶胶液体比1∶1，维持患者MAP、HR 波动在基础值的±15%以内。手术结束时，停止瑞芬太尼泵注，并在此之前20 min给予帕瑞昔布40 mg静脉注射。转入麻醉恢复室(PACU)，待患者苏醒、符合拔管条件后即拔除双腔气管导管，观察30～40 min患者呼吸和循环等生命体征稳定后开启Ai-PCA泵转入胸外科病房。

表1 两组患者一般情况的比较 例

1.3 镇痛方案 两组患者Ai-PCA泵均选用无线智能化镇痛泵(江苏人先医疗科技有限公司)，其药物配方分别为：舒芬太尼(sufentanil, SF) 1 μg/kg用生理盐水稀释至100 mL装入泵中， SF含量为(0.5±0.06)μg/mL。两组患者Ai-PCA均采用LCP模式：L-负荷剂量5 mL， C-持续输注剂量2 mL/h， P-单次自控按压剂量4 mL，锁定时间10 min，极限量14 mL/h，镇痛48 h，对于次日镇痛泵中用量不足者，按照同等剂量配制，并给予补充。Ai-PCA出现“镇痛不足”(锁定时间内出现第3次无效按压)、“镇痛欠佳”(1 h内出现第4次触发有效按压)智能无线系统信息传输为报警时，若视觉模拟评分法(VAS)超过6分，则需给予补救镇痛[4]，静脉注射帕瑞昔布40 mg，若疼痛仍不能改善,改用其他镇痛方法时则自动被标记。观察期间患者出现恶心、呕吐或者瘙痒，分别给予静脉注射昂丹司琼8 mg，或者肌内注射苯海拉明处理；患者出现低血压或者心动过缓，分别给予麻黄素或者阿托品处理。

1.4 观察指标与评估标准 (1)常规动态监测ECG、MAP、HR、SpO2、PETCO2、NI的变化。(2)利用人先无线镇痛质控系统中[7]记录自控键按压频率、评价率、各类报警发生率、重要报警的处理时间、药液利用率、患者信息完成性等数据； Ai-PCA 镇痛泵实时监控实施记录如下评价指标:Ai-PCA泵开启后2、4、8、12、24及48 h各时间点患者的静息痛和动态痛的NRS评分(0～10分)； Ai-PCA泵开启后自控次数和自控按压有效次数； Ai-PCA泵注总量；镇静程度评分(0～3分)；恶心呕吐评分(0～2分)；瘙痒程度评分(0～3分)；眩晕评分(0～3分)；咽喉疼痛评分(0～3分)；尿储留评分(0～2分)；患者对Ai-PCA综合满意舒适度评分(0～2分)。(3)应用Ai-PCA泵系统按一定的权重智能打分，生成的数据即为镇痛质量指数(analgesia quality index, AQI)计算总分(0～100分)[8]。(4)两组随机抽选11例患者于术前(T0)、术后6 h(T1)、术后12 h(T2)、术后24 h(T3)、术后48 h时(T4)抽桡动脉血3 mL(高速离心取血浆-20℃冰箱保存，统一送检)测定患者肾上腺素(PE)及去甲肾上腺素(PNE)水平。(5)记录恶心呕吐、瘙痒及其他可能发生的不良反应。(6)综合满意舒适度评级分为优良、一般、差3个等级，并计算优良率(%)。

2 结果

2.1 术中情况 两组超声引导下椎旁神经阻滞区域镇痛范围冷刺激法测定反应为阴性，均达到相应的阻滞要求，且未出现气胸、脊髓麻醉等并发症。两组患者手术时间、术中麻醉深度NI指数、失血量和补液量基本相似(P>0.05)；术中RD组瑞芬太尼用量和丙泊酚用量低于R组，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。R组患者术中MAP和HR高于RD组，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 术后镇痛效果 (1)术后患者Ai-PCA的泵注总量、自控按压次数及按压有效次数为RD组低于R组(P<0.05)，见表3。(2)两组患者术后2 h之内静息痛和动态痛NRS评分均较低，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；RD组静息痛和动态痛的NRS评分在4～12 h明显低于R组(P<0.05)；见表4。(3)出现“镇痛欠佳”而使用辅助药物R组有5例(11.4%)，RD组无；两组均无出现“镇痛不足”而被标记者。其中RD组在4～12 h明显SF用药总量明显低于R组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

项目R组(n=44)RD组(n=44)手术时间(min)146±19138±14NI指数30.5±3.630.2±3.4失血量(mL)188±49172±42补液量(mL)1 800±160 1 700±150 瑞芬太尼(mg)1.78±0.821.62±0.68丙泊酚(mg)922.5±243.5886.4±222.6

项目R组(n=44)RD组(n=44) P值泵注总量(mL)118.0±12.0104.0±8.0<0.05自控按压次数6.4±1.22.8±0.8<0.05按压有效次数4.2±1.41.6±0.5<0.05

时间点静息痛动态痛R组(n=44)RD组(n=44)P值R组(n=44)RD组(n=44)P值2 h1.5±0.51.1±0.4>0.052.0±0.51.5±0.5>0.054 h2.2±0.81.0±0.2<0.053.1±1.22.1±0.6<0.058 h3.4±1.61.2±0.4<0.053.9±1.62.5±1.0<0.0512 h3.6±1.81.4±0.6<0.053.6±1.32.4±1.1<0.0524 h2.2±0.81.6±0.8>0.052.6±1.32.3±0.8>0.0548 h2.4±1.42.2±1.2>0.052.5±1.12.4±0.9>0.05

时间点R组(n=44)RD组(n=44)P值2 h4.5±0.54.5±0.5>0.054 h8.5±1.06.5±0.5<0.058 h18.5±1.512.5±1.0<0.0512 h24.5±1.516.5±1.0<0.0524 h30.5±2.028.5±1.0>0.0548 h60.5±2.054.5±1.0>0.05

2.3 血浆儿茶酚胺 RD组患者PNE和PE水平在T1和T2时间点明显低于R组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

2.4 不良反应 RD组恶心呕吐评分和瘙痒发生率明显低于R组(P<0.05)；RD组心动过缓和低血压的发生率高于R组，但其组间差异无统计学意义(P>0.05)。其余不良反应组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表7。

2.5 镇痛质量指数和满意度 两组的舒适化指数AQI比较中，RD组明显高于R组(P<0.05)。患者对其镇痛效果的综合满意舒适度优良率RD组明显高于R组(P<0.05),见表8。

3 讨论

加速康复外科(ERAS)是围术期优化疼痛措施手术麻醉研究的热点[9]。胸外科手术后患者镇痛效应和ERAS也是人们极为关注问题[10]。本课题探究TPVB对胸腔镜术中患者术后Ai-PCA应激反应与镇痛效应的影响。研究结果发现，两组采用超声引导下椎旁神经阻滞均成功，因为使用超声平面内技术进针置管，整个过程可从超声影像中实时观察，神经阻滞效果好，未出现气胸、脊髓麻醉等并发症。两组采用TPVB复合全麻患者麻醉深度NI指数、手术时间、失血量和补液量基本相似(P>0.05)，Dex联合局麻药用0.4%罗哌卡因16 mL+Dex 10 μg/kg TPVB术中瑞芬太尼用量和丙泊酚用量、患者术中MAP和HR低于对照组；术后患者Ai-PCA的泵镇痛注总量、自控按压次数及按压有效次数在4～12 h明显降低，静息痛和动态痛的NRS评分降低、SF用药总液量明显减少，术后血浆儿茶酚胺测定中在4～12 h各时间点患者PNE、PE水平比也明显低，提示超声下用0.4%罗哌卡因+Dex 10 μg/kg 16 mL胸椎旁神经阻滞下，可以减轻术后早期患者的应激反应，提高患者镇痛效应，减少不良反应，有利于提高满意舒适度和ERAS。其原因可能与Dex是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂新型镇静药物，有镇痛和抗交感作用，有效减少镇痛药物的用量，无呼吸抑制作用，提高术后血氧饱和度，提升Dex联合局麻药用于胸椎旁神经阻滞的镇痛效应有关[11-12]。至于选择不同剂量Dex联合相同浓度局麻药配伍行TPVB，术后Ai-PCA效应比较，为临床推选出一个最佳Dex剂量则尚需进一步研究。

时间点PNEPER组(n=11)RD组(n=11)P值R组(n=11)RD组(n=11)P值T03.11±0.823.16±0.76>0.050.49±0.120.46±0.14>0.05T13.98±0.623.28±0.56 <0.050.68±0.160.59±0.11<0.05T23.86±0.423.35±0.36 <0.050.59±0.150.51±0.16 <0.05T33.45±0.603.21±0.52>0.050.55±0.170.50±0.18>0.05T43.25±0.883.21±0.72>0.050.54±0.170.49±0.15>0.05

不良反应R组(n=44)RD组(n=44)P值镇静程度(分)0.6±0.40.9±0.1>0.05恶心呕吐(分)0.60±0.440.20±0.05<0.05瘙痒[例(%)]5(11) 1(2.3)<0.05眩晕[例(%)]2(4.5)1(2.3)>0.05咽喉疼痛[例(%)])4(9.0)4(9.0)>0.05尿储留[例(%)]2(4.5)2(4.5)>0.05心动过缓[例(%)]1(2.3)2(4.5)>0.05低血压[例(%)]1(2.3)2(4.5)>0.05

表8 两组AQI和患者综合满意度的比较

Ai-PCA是物联网和人工智能相结合的新型智能系统。Ai-PCA系统由智能输注装置、移动查房系统、储药盒、中央站及其信息管理系统组成[13]。Ai-PCA系统无线远程传输装置、能够记录患者基本信息、镇痛泵配方、镇痛方式，镇痛过程中有利于镇痛的信息反馈[14]。本研究采用不同配伍TPVB +全麻，观察胸腔镜患者术后Ai-PCA应激反应与镇痛效应的影响，结果显示加用Dex对提高患者镇痛效果良好，并在临床实践中体会到其优点：(1)镇痛之前根据需求，医生用胸椎旁神经阻滞+术后Ai-PCA镇痛方案，实施实时监控，有效降低并发症发生率，提高早期康复训练依从性，有助于肺部通气功能良好恢复，术后镇痛能够使患者加速康复。(2)Ai-PCA泵优于传统PCA，无线镇痛管理系统(WAMS)满足Ai-PCA系统要求，Ai-PCA可显著降低中重度疼痛和相关不良反应的发生率， Ai-PCA实现了疼痛主观感受的即时客观表述，克服了PCA捕获与响应的技术缺陷，使镇痛医疗过程能够连续动态管理和质控等，无线智能化反馈及时，镇痛期间异常情况可及时报警，且床边无报警声音，而实施者可在电脑或手机上可以得到异常信息的显示，如：遇到输注管道出现堵塞、PCA按压次数、频率异常或剂量超过极限量等时系统会记录分析并自动报警，医护人员可根据情况判断及时调控存在不良事件，降低疼痛发生率，减少疼痛持续时间，提高患者满意度。分析其原因可能是胸椎旁神经阻滞有利于药物在胸椎旁间隙中扩散，增加α2肾上腺素能受体激动剂阻滞后有利于增强阻滞效应和Ai-PCA智能化管理。但Ai-PCA存在一定的不足之处，监护仪上患者生命体征的数据(如：HR、SpO2)，不能自动收集存载无线传输到管理者手机或者电脑平台上，如加以提升，才能有助于日后数据统计分析。

综上所述，手术前超声下应用0.4%罗哌卡因16 mL+Dex 10 μg/kg胸椎旁神经阻滞于胸腔镜手术患者安全有效，术后Ai-PCA可明显减轻患者早期的应激反应，提高患者早期镇痛效应,提升患者综合满意度，可在临床选用。