颅骨缺损合并脑积水的同期手术治疗效果研究

王东雄

【摘  要】各种原因引起重型颅脑损伤是外科常见疾病，患者一般首选选择大骨瓣减压术，但是该种方式治疗会引起脑积水，加重患者负担。既往解决方案是采取分期治疗，但需要二次手术容易引起其他并发症，而经过临床研究显示同期手术治疗可避免分期手术弊端。根据以上情况，本次将颅骨缺损合并脑积水的同期手术治疗情况进行综述。

【关键词】颅骨缺损;脑积水;同期手术治疗;分期手术治疗

颅骨缺损和脑积水是颅脑手术后常见的并发症，而颅骨缺损合并脑积水时，由于存在减压窗缓冲，使得脑积水为慢性引发，并且多为交通性脑积水。对于以上的情况传统采取分期手术治疗，但治疗过程中出现较多弊端，而采取同期手术治疗可以减少二次手术操作，降低危险并减少患者负担。

1 颅骨缺损合并脑积水发病机制

目前颅骨缺损合并脑积水发病机制尚未清楚。中重型颅脑缺损后会引起颅内血肿以及脑损伤，患者需要开颅清除血肿，术中由于发现颅内压升高或者预料术后可能出现脑肿胀等情况而采取骨瓣减压术，因此患者会出现颅骨缺损，并且部分患者会合并脑积水[1]。该种类型脑积水一般发生于术后3周-1年，而目前大部分学者认为，颅脑外伤导致脑脊液回流和吸收障碍是造成脑积水根本原因[2]。蛛网膜下隙出血刺激脑膜，引起无菌性炎症，导致广泛黏连，脑脊液在蛛网膜下隙出现循环障碍，此外骨瓣减压后脑组织即出现移位、膨出从而导致脑脊液循环障碍，脑脊液胶质成分增加，导致高渗透压出现，液体流动在血脑脊液屏障两侧出现失衡，加上血性成分刺激，使得脑室脉络以及室管膜分泌旺盛，大脑内压力高于大气压，脑组织向颅骨内移动，进而膨出的脑组织牵引脑室壁向外侧，增加脑室容量，从而加重脑积水，临床将该类型脑积水归属于交通性脑积水。

2 手术治疗方式

颅骨缺损合并脑积水治疗方案目前仍然有不同的意见，传统治疗方法为分期进行颅骨成形以及脑室-腹腔分流术，但是该种手术后患者出现较多并发症，增加其负担。Heo等报道中[3]，同期的并发症发生率为56%，而分期并发症发生率为21%。但后续的临研究中认为同期手术具有以下的优点：（1）如果患者术前脑组织膨出明显，术中可先进行脑室穿刺引流，将脑脊液缓慢释放，使得膨出的脑组织恢复指骨窗水平，利于脑骨成型操作;（2）同期颅骨成形利于尽快恢复正常颅内压以及脑生理功能，减少颅骨缺失导致的并发症。（3）单纯的脑室-腹腔分流术后容易诱发过度分流症状，（4）可减少手术以及麻醉风险。根据以上的情况，后续较多的学者采取同期手术治疗。施慧亭[4]在分析外伤后颅骨缺损伴随脑积水患者进行同期手术有效性以及安全性研究中，将64例确诊为颅骨损伤合并脑积水患者分为同期和分期手术组，结果显示同期组有效率为93.75%，分期组为81.25%，两组有效性差异显著（P<0.05）;同期组患者无分流过度情况，而分期组出现5例，两组分流过度发生率差异具有统计学意义（P<0.05）;此外两组患者均未发现其他并发症，因此该作者认为，同期手术治疗外伤后颅骨缺损合并脑积水具有良好效果，可显著恢复患者的颅骨和脑功能，并且并发症少，安全性高。吴鸣等[5]在探讨同期行脑室-腹腔分流和颅骨成形术治疗颅骨缺损合并脑积水的临床疗效研究中，分析同期行脑室-腹腔分流和颅骨成形术后的21例患者治疗，21例患者术后CT显示脑室出现不同程度缩小，颅骨塑性满心意，无头皮感染等症状，无患者死亡;术后2例患者出现头皮下积液，皮下穿刺引流后好转，术后随访2-12个月，患者有不同程度改善，说明同期行脑室-腹腔分流和颅骨成形术治疗颅骨缺损合并脑积水疗效明显并且安全性高。关靖宇等[6]对13例颅骨缺损合并脑积水患者进行同期脑室腹腔分流和颅骨缺损修补术治疗，术后患者无感染症状出现，9例患者出现意识和神经功能障碍不同程度好转，远期回访显示患者神经功能均出现不同程度改善，生活质量获得改善。以此显示颅骨缺损合并脑积水采取同期手术治疗可有效改善神经功能，并降低分期手术的治疗费用。

虽然同期手术治疗方式具有良好效果，但该种手术对于医务人员的要求较高。手术中一旦发生感染或者引流效果差，会增加患者治疗痛苦和经济压力，应该严格使用抗生素，减少感染发生。此外术中行脑室穿刺引流，可通过放液使得膨出的脑组织回缩至骨窗水平，但脑脊液放出过快以及过多，容易引起硬脑膜剥离从而导致硬膜外出血，因此引流速度要掌握好。

3 小结

颅骨缺损合并脑积水是颅脑损伤手术治疗后常见的一种并发症，优于诱发因素较多，对于该病发生机制目前临床尚无统一认识标准。该并发症处理方式目前包括同期和分期手术，由于分期手术后患者出现较多并发症并且增加治疗费用，因此较多学者建议采取同期手术。经文献分析，采取同期手术治疗可获得明显的治疗效果，并且安全性高，但需要医务人员具有较高水平技术，降低操作不当引发其他不良情况。总之，经本次文献回顾分析我们认为颅骨缺损合并脑积水同期手术治疗效果优于分期，临床可根据患者情况优先选择。

参考文献

[1] 张世忠，邹志浩，徐如祥，等.颅脑外伤同期行脑室腹腔分流及颅骨修补术的疗效分析[J].中华神经外科杂志，2015，21（8） ： 494～496.

[2] 彭渊.同期手术治疗外伤后颅骨缺损合并脑积水的效果观察[J].中国医药指南，2015，（ 18） ： 117 - 118.

[3] Heo J， Park SQ， Cho SJ， et al. Evaluation of simultaneous cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt procedures [J].J Neurosurg， 2014， 121（2）： 313-318.

[4] 施慧亭.外傷后颅骨缺损合并脑积水同期手术治疗临床分析[J].河南医学研究，2016，25（7）：1263-1264.

[5] 吴鸣，林忠，罗良生，等.颅骨缺损合并脑积水的同期手术治疗[J].中国临床神经外科学杂志，2019，24（12）：766-767.

[6] 关靖宇，熊剑，陈军，等.颅骨缺损合并脑积水的同期手术治疗[J].临床军医杂志，2017，39（2）：267-268.