昏迷恢复量表与ICU病房DOC患者预后关系

赵伟丽　何玲君　崔可

[摘要] 目的 探討行为量表与ICU病房意识障碍（Disorders of consiousness，DOC）患者预后的关系。 方法 选择2018年1～12月在我院ICU治疗的意识障碍患者为研究对象，根据随访GOS评分分为预后良好组39例与预后不良组29例。比较两组一般资料及临床资料、CRS-R评分以及EEG结果。多因素分析影响患者预后的相关因素。分析GRS-R评分与GOS评分的相关性。 结果 （1）随访3个月，其中39例恢复良好，占57.35%，29例恢复不良，占42.65%。（2）预后良好组患者CRS-R评分显著高于预后不良组的患者，EEGⅠ～Ⅱ的比例显著高于预后不良组的患者，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）多因素分析结果显示，CRS-R评分、EEG是ICU病房DOC患者预后的相关影响因素（OR=8.712、5.709，P<0.05）。（4）CRS-R评分与GOS评分呈显著正相关关系（r=0.903）。 结论 ICU病房DOC患者的预后与入院时CRS-R评分以及EEG检查结果有密切的关系，临床上患者入院时通过CRS-R评分以及EEG检查可对患者病情以及预后进行初步判断。

[关键词] 昏迷恢复量表;ICU;意识障碍;预后

[中图分类号] R749          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）11-0018-04

Relationship between coma recovery scale and the prognosis of DOC patients in ICU ward

ZHAO Weili1   HE Lingjun2   CUI Ke1

1.Department of Critical Care Medicine， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai   317000， China; 2.Pediatric Intensive Care Unit， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai   317000， China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between behavioral scale and prognosis of patients with disorders of consciousness（DOC） in ICU. Methods Patients with disturbance of consciousness who were treated in our hospital from January to December 2018 were enrolled. According to the follow-up GOS score， the patients were divided into good prognosis group with 39 patients and poor prognosis group with 29 patients. The general and clinical data， CRS-R scores and EEG results between two groups were compared. Multivariate analysis was used to analyze factors that influenced the prognosis of patients. The correlation between the GRS-R score and the GOS score was analyzed. Results （1）After 3 months of follow-up， 39 cases recovered well， accounting for 57.35%， and 29 cases recovered badly， accounting for 42.65%. （2）Good prognosis group had significantly higher CRS-R scores than poor prognosis group. The proportion of EEGⅠ～Ⅱ in good prognosis group was significantly higher than that of poor prognosis group（P<0.05）. （3）Multivariate analysis showed that CRS-R score and EEG were the relevant factors influencing the prognosis of patients with Doc in ICU（OR=8.712， 5.709， P<0.05）. （4）There was a significant positive correlation between CRS-R score and GOS score（r=0.903）. Conclusion The prognosis of patients with DOC in ICU ward is closely related to the CRS-R score and EEG results at admission. Clinically， CRS-R score and EEG examination can make a preliminary judgment on the patient's condition and prognosis at admission.

[Key words] Coma recovery scale; ICU; Disturbance of consciousness; Prognosis

ICU病房患者多病情危重，甚至意识障碍（Disorders of consiousness，DOC）。意识是中枢神经系统对来自于内、外环境的各种刺激的应答能力，包括觉醒状态和正常的意识内容，是双层大脑皮层功能活动的综合，取决于大脑皮层功能的完整性及意识开关系统的正常与否。意识障碍是因颅脑疾病或严重全身性疾病损伤大脑皮层及皮层下脑干网状系统，导致这种应答能力减退或消失。慢性意识障碍包括微意识障碍与植物状态，而不同的状态预后有显著的差异。临床上判断患者的意识障碍情况，对判断预后具有重要的临床意义[1-3]。昏迷恢复量表（修订版）可在床旁操作，是目前广泛应用于临床的严重意识障碍患者诊断性评定以及结局评估的神经行为评定量表[4-5]。本文分析昏迷恢复量表与ICU病房DOC患者预后的关系，以期为临床诊断提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1～12月在我院ICU治疗的意识障碍患者为研究对象。纳入标准[6]：意识障碍，18～80岁，入院时CRS-R评分为VS（植物状态）或MCS（微意识状态），生命体征平稳者。排除标准[6]：神经系统病史，服用镇静药，合并严重并发症或者并发症，生命体征不稳，研究期间出院或者放弃治疗者。共纳入68例患者，其中男47例，女21例，年龄18～80岁，平均（53.3±17.4）岁;脑外伤35例，非脑外伤33例。根据随访GOS评分分为预后良好组（4～5分）与预后不良组（1～3分）。

1.2 研究方法

记录患者的一般资料，包括年龄、性别、病因、入院48 h内行昏迷恢复量表（CRS-R）[7]评价，入院后病例行腦电图检查。CRS-R包括听觉、运动、视觉、言语反应、交流、唤醒度等6个量表，总分23分。VS诊断：听觉≤2分，视觉≤1分，运动≤2分，言语反应≤2分，交流0分，觉醒≤2分。MCS诊断：听觉3～4分，视觉2～5分，运动3～5分，言语3分，交流1分，上述标准满足1项即可。EEG检查采用日本光电EEG-9200K脑电波检测仪。根据检测结果级别分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ[8]。

1.3 观察指标

随访3个月，进行GOS评分[9]。1分为死亡，2分为植物状态，仅有最小反应，有睡眠觉醒周期，自发睁眼，偶有哈欠、吸吮等反应;3分为重度残疾，意识恢复，肢体运动、言语及认知功能严重残疾，日常生活不能自理;4分为中度残疾，认知、行为、性格障碍，有轻度偏瘫，共济失调，言语困难，日常生活、家庭与社会活动尚能勉强独立;5分为恢复良好，能重新进入正常社交活动，并恢复工作，但有后遗症。比较预后良好与预后不良患者一般资料、CRS-R评分及EEG分级。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。多因素分析采用Logistic回归分析。相关性分析采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访GOS评分结果

随访3个月，其中39例恢复良好，占57.35%，29例恢复不良，占42.65%。

2.2 影响预后相关因素单因素分析

预后良好组患者CRS-R评分显著高于预后不良组的患者，EEGⅠ～Ⅱ的比例显著高于预后不良组的患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 影响预后相关因素多因素分析

多因素分析结果显示，CRS-R评分、EEG是ICU病房DOC患者预后的相关影响因素（OR=8.712、5.709，P<0.05）。见表2。

2.4 CRS-R评分与GOS评分的相关性

CRS-R评分与GOS评分呈显著正相关的关系（r=0.903）。见图1。

3 讨论

3.1 意识障碍

意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。意识障碍可分为觉醒度下降和意识内容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷，后者表现为意识模糊和谵妄等。意识障碍指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损而引起，严重的意识障碍表现为昏迷。颅内病变、颅脑外伤、败血症、颅脑感染、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、黏液性水肿昏迷、中毒休克、水电解质平衡紊乱、外源性中毒、物理性及缺氧性损伤等是引起DOC的常见病因。临床上ICU的DOC患者以颅脑外伤最常见，在本次研究中，35例为脑外伤，占51.47%。

意识障碍根据情况分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷。嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性嗜睡，患者陷入持续睡眠状态，可被唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但当刺激停止后，很快又再次入睡。昏睡为意识障碍更严重，处于沉睡状态，正常外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可含糊、简单而不完全地答话，停止刺激后又很快入睡。浅昏迷：意识丧失，仍有较少的无意识自发动作，对强烈刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。中昏迷为对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少，对强烈刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或者失禁，此时生命体征已有改变。深昏迷为对外界刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主动作。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。本次研究纳入的患者均为昏迷患者。慢性意识障碍（DOC）是多种原因造成的脑损伤达到一定程度后出现的症状，表现为昏迷，治疗困难，给家庭以及社会造成巨大的经济负担[10，11]。DOC包括持续性植物状态（PVS）和微意识状态（MCS），是一种慢性疾病，可持续数年甚至永久性，是当今全球性的重大医学难题之一。意识障碍是目前临床研究的热点之一，起步较晚，临床面临的问题较多，随着神经分子影像、DBS、TMS、基于脑电生理的脑-机接口技术等的进步，为意识障碍的诊断、预后评估及治疗提供了可能。

3.2昏迷恢复量表在意识障碍病情评估中的作用

意识障碍病情评估的量表较多，包括格拉斯哥昏迷评分、FPIR量表、CRS-R量表、EHIM量表、SMART量表、NCS量表等。格拉斯哥昏迷评分量表是目前国内临床上应用较为广泛的量表之一[12，13]。格拉斯哥昏迷评分量表优点是内容简单，容易掌握，包括睁眼功能、运动功能、语言功能，缺点是对微意识状态（MCS）患者的鉴别不够敏感，另外，其评分结果在一定程度上受评分者的影响。CRS-R量表是CRS量表基础上的修订版本，包括6个分量表，评分范围0～23分，用于意识水平诊断、鉴别诊断、预后评估，指导治疗护理计划的制定[14-16]。其优势是适用于鉴别植物状态与最小意识状态的患者，是目前公认的最好的鉴别VS与MCS的评价工具[17]。其缺点是评估时间相对较长，大概需要30～40 min。张永红等[18]研究CRS-R中各项目在意识状态评估中的重要性差异，结果显示，运动、听觉、视觉与意识状态的相关性最高;各个项目与意识状态的相关性相比，运动与其他项目之间的差异具有统计学意义（P<0.05），听觉、视觉与其他项目之间的差异也具有统计学意义（P<0.05），但听觉与视觉之间的差异无统计学意义（P>0.05），因此认为CRS-R量表中运动、听觉、视觉相比较其他项目更需要重视。张瑛等[19]分析中文版CRS-R量表在严重意识障碍患者意识检测中的实用性，结果显示，相较于GCS量表，CRS-R量表对微小意识状态的检出率明显更高。张瑛等[20]研究中文版CRS-R量表的信效度，结果显示，中文版CRS-R量表内部一致性比较好，CRonbachs α系数=0.866，与GCS比较，在诊断的敏感性上表现较好。在本次研究中，预后良好组患者CRS-R评分显著高于预后不良组，多因素分析结果显示CRS-R是意识障碍患者预后不良的独立影响因素，而相关性分析也显示CRS-R与患者GOS评分呈显著正相关的关系。这个结果提示，CRS-R评分可以用于严重意识障碍患者预后的评估。本研究不足之处是未能分析CRS-R用于预后评估的界点，期待今后的研究中明确诊断。

3.3 EEG在意识障碍病情评估中的作用

脑电图是借助电子放大技术，将脑部神经元的自发性生物电活动加以放大百万倍并记录，以研究大脑功能有无障碍。中枢神经系统生理活动的基础是神经元的电活动，因此神经元的单位编号可反映中枢神经系统的功能变化和病理变化。脑电图是目前监测脑功能较为敏感的指标，通过放置适当的电极，将神经元综合电位变化放大记录显示于屏幕上或者描记于纸上。脑电图的电位来自于皮层大锥体细胞顶树突的突触后电位，脑电位的节律则由丘脑和脑干网状结构系统调节。脑电波分为慢波、α波、快波。正常觉醒、安静情况下，以α波和快波构成，少量θ波散在出现、不出现明显的θ波与δ波。根据EEG表现进行分级，正常α波活动占优势，伴或不伴θ波与δ波为Ⅰ级;θ波与δ波活动为主，伴正常α波为Ⅱ级;θ波与δ波活动，不伴正常α活动为Ⅲ级;低电压δ活动，刻板短程电沉默期，或者单一形态无反应的α活动占优势，或者广泛性周期性EEG型，伴低电压背景活动为Ⅳ期;平坦波形为Ⅴ级。本研究显示，预后良好组Ⅰ～Ⅱ级心电图的比例显著高于Ⅲ～Ⅳ，无Ⅴ级病例。多因素分析结果也显示，EEG是患者预后的独立影响因素。这与既往的研究结果相似[21]。

综上所述，ICU病房DOC患者的预后与入院时CRS-R评分以及EEG检查结果有密切的关系，临床上患者入院时通过CRS-R评分以及EEG检查可对患者病情以及预后进行初步判断。

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（收稿日期：2019-07-16）