有氧训练对心肌梗死后合并慢性心力衰竭患者的心肌缺血及心功能影响

独磊　王莉

[摘要] 目的 探討有氧训练对心肌梗死后合并慢性心衰患者心功能的影响，并试述其机制。 方法 将2016年6月～2019年10月证实的42例心肌梗死后合并慢性心衰的患者随机分为有氧组21例和对照组21例，两组患者均接受正规药物的治疗，有氧组患者行有氧训练3个月，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测有氧组及对照组外周血管内皮生长因子（VEGF）的含量浓度，通过免疫定量分析仪判读患者外周血N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP），单光子发射计算机断层显像（SPECT）的静息灌注总评分（SRS）检测心肌缺血区灌注，心脏彩超及6 min步行试验检测心室功能，比较两组间及3个月前后患者外周血的血管内皮生长因子VEGF的浓度、缺血心肌灌注及心功能等指标。 结果 有氧训练前后心率血压比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组在3个月前VEGF、心肌灌注与心功能指标无明显差异，有氧组经过3个月训练，有氧组的VEGF浓度、NT-pro BNP、SRS、左室射血分数（LVEF）及6 min步行距离均有显著改善，差异有统计学意义（P<0.001），然而对照组3个月前后自身比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 有氧训练可安全有效地改善心肌梗死后合并慢性心衰患者的心脏灌注，进而改善其心功能。

[关键词] 有氧训练;心肌梗死;慢性心衰;冠心病;左室功能

[中图分类号] R493          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）11-0009-04

Effects of aerobic training on myocardial ischemia and cardiac function in patients with chronic heart failure after myocardial infarction

DU Lei1   WANG Li2

1.Department of Rehabilitation， Xuzhou Rehabilitation Hospital in Jiangsu Province， Xuzhou   221000， China; 2.Department of Pharmacy， Xuzhou Central Hospital in Jiangsu Province， Xuzhou   221000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of aerobic training on cardiac function in patients with chronic heart failure after myocardial infarction， and to describe its mechanism. Methods Forty-two patients with myocardial infarction and chronic heart failure confirmed from June 2016 to October 2019 were randomLy divided into an aerobic group（n=21） and control group（n=21）. Both groups received regular drugs treatment. The aerobic group was treated with aerobic training for 3 months. The content of vascular endothelial growth factor（VEGF） in the peripheral blood of both groups was measured by enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）. The peripheral blood N-terminal brain natriuretic peptide precursor（NT-proBNP） was interpreted by immunoquantitative analyzer. The perfusion of myocardial ischemia was detected by summed rest score（SRS） of single photon emission computed tomography（SPECT）. The ventricular function was detected by color Doppler ultrasound and six-minute walk. The VEGF concentration， ischemic myocardial perfusion and cardiac function before and after 3 months of treatment were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference in heart rate and blood pressure before and after aerobic training（P>0.05）. There were no significant differences in VEGF， myocardial perfusion， and cardiac function indexes between the two groups at 3 months before training. After 3-month training， the VEGF concentration， NT-proBNP， SRS， left ventricular ejection fraction（LVEF）， and six-minute walking distance were significantly improved in the two groups，and the differences were statistically significant（P<0.001）. However， there was no statistical difference in the control group before and after 3 months of treatment（P>0.05）. Conclusion Aerobic training can safely and effectively improve cardiac perfusion in patients with myocardial infarction and chronic heart failure， and then improve their cardiac function.

[Key words] Aerobic training; Myocardial infarction; Chronic heart failure; Coronary heart disease; Left ventricular function

冠状动脉疾病（Coronary artery disease，CAD）是目前危害健康的主要疾病，严重影响着人类的健康，其中心肌梗死是冠状动脉发生堵塞引起心肌缺血性坏死，危及生命的严重冠心病，发展至终末期后可发生多种并发症，而慢性心力衰竭是最多见且最严重的一种并发症，对患者生命安全造成极大威胁，占全部死亡的比例逐年增加，并预测患者数将随着整个经济的发展而增加[1-2]。据统计，我国目前慢性心衰患病率估计已达1.3%左右，现症患者约1000万，中国已成为世界上拥有最大心衰病患群体的国家[3-5]，心肌梗死后慢性心衰是最主要类型，如何安全有效地改善心肌梗死后慢性心衰患者缺血心肌局部血供、心功能及日常活动能力（activities of daily living，ADL），改善患者临床表现及预后是研究的热点，在既往研究中发现通过提高冠心病患者外周血的血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）可改善心肌缺血及心功能[6-7]，所以我们推想有氧训练是否可提高VEGF从而有利于心肌梗死后慢性心衰患者缺血心肌局部血供及心功能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月～2019年10月徐州市康复医院心肌梗死后合并慢性心力衰竭患者42例，按照随机数字表法将其分为对照组（n=21）和有氧组（n=21）。纳入标准：①既往有冠状血管造影术及血液心梗三项证实有心肌梗死病史;②心肌梗死病史时间>3个月;③近3个月未发生急性心肌梗死;④符合慢性心力衰竭诊断按照2016年欧洲心力衰竭年会提出的《ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南》，心衰临床分级参照心功能纽约（NYHA）分级标准分级小于4级。排除标准：①先天性心脏病、急性心梗、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎;②慢性阻塞性肺病、甲状腺疾病;③未控制的高血压、恶性心律失常;④严重肝肾功能不全、免疫系统、精神障碍、肿瘤及其他严重疾病不能耐受者等疾病。按随机数字表法随机分为有氧组与对照组，各21例。两组患者的性别、年龄及心功能分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究得到徐州市康复医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者或者家属的知情同意签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者都接受正规药物的治疗，包括给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集药物抗凝，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂防治心室重构，他汀类药物稳定斑块，稳定两组患者血压、血糖。有氧组患者行有氧训练3个月，对照组不做任何训练，有氧运动在心肺功能运动试验（Cardiopulmonary exercise testing，CPET）指导下进行：提前对患者展开基线评估，严格根据评估结果进行干预。措施：两组患者戒酒、戒烟、低盐、低脂饮食，有氧运动方式采用功率自行车;运动强度：根据CPET测试結果制定，首先从60%的强度开始训练，最大强度切勿超过85%，根据患者情况及时调整运动强度，每一次加减5%;运动时间与频率：时间由短到长，循序渐进，一般最初以半小时为宜，耐受性较低的患者可适量减少至20 min，每次运动时间小于60 min;运动监护：有氧运动中对有氧组患者监控心率及血压，运动前做热身活动，若患者在过程中有不适情况，应立即停止。

1.3 观察指标

1.3.1 ECT检测  本研究中单光子发射计算机断层显像（Single photo emission computed tomography，SPECT）检测通过注射放射性原子T99标记甲氧基异丁基乙腈（MIBI）。前1 d停用各种血管扩张药，静脉注入灌注显像剂，休息60 min后扫描测得静息灌注总评分（Summed rest score，SRS）。图像分析和判读标准：由两个来自核医学科主治级以上的医师分别进行，根据放射性减低及缺损程度（0分：灌注正常;1分：可疑或轻度灌注减低;2分：中度灌注减低;3分：重度灌注减低;4分：全部没灌注）将心肌断层分为17段。

1.3.2 VEGF检测  两组3个月前、后均抽取患者5 mL外周血，注入分离胶促凝管中放置半小时，用离心机每分钟2500转，转动30 min，留上层无杂质血清，VEGF检测采用酶联免疫吸附法（Enzyme linked immuno-sorbent assay，ELISA）试剂盒（Cloud-Clone Corp公司），酶标仪（CliniBio，澳大利亚）采用450 nm的波长量出OD值，换算成VEGF值。

1.3.3 NT-proBNP检测  两组患者3个月前、后均抽取患者5 mL外周血，注入分离胶促凝管中，采用德国罗氏诊断有限公司的电化学发光免疫分析仪检测患者血液NT-proBNP值。

1.3.4 心脏彩超  彩色多普勒超声心动仪（Philips Ultrasound公司），两组患者由两名超声科医师进行检测左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），数值取均值。

1.3.5 步行能力  6 min步行试验（6 minutes walk test，6MWT）是在医院找个宽敞平坦地方划出50 m走道，让患者来回走动步伐快慢根据患者自身情况。观测者记录下患者不适，每1分钟提示剩余时间，患者难以承受时应该休息或者结束测试，结束后记录下患者步行的距离。

1.3.6 心率及血压  观察有氧组患者3个月训练对心率及血压的影响。

1.4 統计学分析

采用SPSS17.0统计数据并分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用（x±s）表示，先采用正态性、方差齐性检查两组数据是否符合，证实符合后再采用t检验，检验水准采用α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VEGF浓度、SRS比较

治疗前两组患者VEGF浓度、SRS比较，差异无统计学意义（P>0.05），3个月前，两组VEGF浓度、SRS的差异无统计学意义（P>0.05），有氧组经过3个月训练SRS由（13.22±1.60）分到（9.53±1.47）分，差异有统计学意义（P<0.001），而对照组3个月前、后VEGF浓度、SRS比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组心功能LVEF、NT-proBNP、6MWT比较

3个月前，两组LVEF、NT-proBNP、6MWT比较，差异无统计学意义（P>0.05）。有氧组经过3个月训练LVEF由（36.85±3.19）%到（44.22±2.64）%，差异有统计学意义（P<0.001），NT-proBNP由（1333.63±156.09）pg/mL到（656.67±169.63）pg/mL，差异有统计学意义（P<0.001），6MWT由（350.19±11.25）m到（412.61±15.86）m，差异有统计学意义（P<0.001），对照组LVEF、NT-proBNP、6MWT的差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 有氧组患者3个月训练对心率及血压的影响比较

有氧组患者3个月前后分别记录一次有氧训练前和训练后心率及血压变化比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

近年来，我国心肌梗死后心力衰竭患者逐渐增多，慢性心衰是心肌梗死后一种较为严重的并发症，若得不到及时、有效的治疗，病死的概率很高，心脏康复治疗是指采取一切有效安全措施，使患者获得日常活动的耐受力，改善症状，减少临床心脏事件及心脏病情加重的风险，目前我国临床上多出现重药物治疗、轻康复的现象。临床针对患者的常规治疗主要为补液、强心、纠正酸碱和水电解质失衡及对症治疗等[8-9]，但仅采用这种治疗方式，往往不能明显改善患者心功能状态，因此，探讨一种治疗心肌梗死后慢性心衰的有效疗法极有必要。

本研究中，采用SPECT是放射性核素心肌显像现已经被广泛用于CAD的诊断、心肌缺血探查及预测患者远期预后在国内外已得到认可，在准确获得存活心肌、侧支循环生成等情况具有优势。采用NT-proBNT，因为它是一个诊断心衰比较可靠、精准的指标，与BNP相比，NT-proBNP拥有更长的半衰期、更好的稳定性，NT-proBNP可精准地反映心衰病情的变化，其已广泛应用且技术成熟，且NT-proBNT的升高程度和心衰严重程度正相关。6MWT具有可靠性、稳定性及直观性，临床实践表明，6MWT是一种切实可行、不需要昂贵设备和复杂测验技术、容易操作的试验，目前被公认为评价受试者心肺功能、日常运动能力及生活质量的最重要研究方法之一[10]。采用超声心动图可观察LVEF等心功能、判断心肌梗死后的慢性心衰的预后及了解左心功能及其储备功能。

VEGF是血管内皮细胞特异性的促有丝分裂原，可以说是作为最重要的促血管生长因子，不仅能够促进内皮祖细胞的动员、增殖，而且能直接刺激新生血管增生完成侧支循环从而改善缺血或坏死心肌的血液供应，怎样可以安全有效的使VEGF升高而改善缺血、坏死的心肌灌注是目前研究热点，在以往动物及临床研究中组织短暂性的缺血、缺氧可以促进VEGF表达，缺血训练就是通过正常组织反复、无副作用的缺血促进各种保护因子产生，并在远隔缺血心肌的表达，促进心肌缺血区侧支循环生成，可有效改善缺血心肌灌注[11-12]。

既往研究显示，适当的有氧运动可产生血管剪切力，促进血管内皮的分泌，从而改善心功能、肺通气功能及肺换气等，可提高冠心病患者日常活动能力[13-16]。其具体机制不详，我们猜测是否有氧训练经过长期、反复、无损伤组织器官缺血，通过刺激VEGF升高途径来改善心肌梗死后慢性心衰患者缺血心肌组织的血流灌注及功能。

本研究中，有氧组患者经过3个月的训练，VEGF浓度显著增加，SRS、NT-proBNP及LVEF明显改善，提示有氧训练可促进心肌梗死后慢性心衰患者缺血心肌灌注，使冬眠心肌部分或者全部恢复功能，通过提高VEGF浓度途径进而心功能改善，即心室射向动脉的血量增多，心肌泵功能改善，同时6 min步行距离增加，反映训练组患者日常生活活动状况改善，同时本研究结果显示有氧训练前后心率及血压没有明显变化。

综上所述，有氧训练可为心肌梗死后慢性心衰患者提供一个有效、安全、无副作用的训练方法，但什么样的有氧训练、多大的训练程度才能产生对心脏更好的保护作用，而不引起副作用，需要接下来更多的研究及关注，而且有氧训练可能存在阈值和极值，运动量低于阈值不能产生保护效应，高于阈值就可能导致损伤，因此接下来探明有氧训练的强度将是我们面临的新挑战，由于此次研究了心肌梗死后的慢性心衰，因此在今后的研究中可将心肌肥大型、酒精性心肌病型及心肌炎型等各种非缺血性型导致的慢性心衰患者纳入继续探讨。

[参考文献]

[1] 危凤藕，郝榆霞，霍新爱，等.心肌梗死后无症状心衰的治疗方案探讨[J].中外医学研究，2016，14（17）：39-40.

[2] Morys Joanna M，Bellwon Jerzy，H？觟fer Stefan，et al. Quality of life in patients with coronary heart disease after myocardial infarction and with ischemic heart failure[J]. Archives of Medical Science：AMS，2016，12（2）：326-333.

[3] Tian Jing，Yan Jingjing，Zhang Qing，et al. Analysis of re-hospitalizations for patients with heart failure caused by coronary heart disease：Data of first event and recurrent event[J]. Therapeutics and Clinical Risk Management，2019，15（5）：1333-1341.

[4] Kulchitskaya DB，Shovkun TV，Yarnykh EV，et al. Impact of external counterpulsation on microcirculation in patients with coronary heart disease complicated by chronic heart failure after surgical and endovascular myocardial revascularization[J]. Voprosy Kurortologii，Fizioterapii，Ile-chebnoi Fizicheskoi Kultury，2019，96（5）：5-10.

[5] Elgendy Islam Y，Hill James A，Szady Anita D，et al. Systolic blood pressure，heart rate，and outcomes in patients with coronary disease and heart failure[J]. ESC Heart Failure，2020，7（1）：123-129.

[6] 独磊，项洁.袖带法缺血训练对单支冠状动脉慢性完全闭塞病变患者心肌缺血及左心室功能的影响[J].临床合理用药杂志，2016，9（22）：1-3.

[7] Wan C，Li J，Yi L. Original report of homing capability of endothelial progenitor cells to ischemic myocardium through phisilogical ischaemia training[J]. Journal of Rehabilitation Medicine，2011，43：550-555.

[8] 国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会.心力衰竭合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志（电子版），2019，11（7）：1-78.

[9] 祝秋艳.冠心病合并心衰介入治疗后BNP水平及其对心功能的影响分析[J].中西医结合心血管病电子杂志，2019，7（11）：76-80.

[10] 张凤娜，高伟勤.6 min步行试验训练对慢性心力衰竭患者心功能的影响[J].医学信息，2019，32（16）：97-99.

[11] 林松，李咏雪，励建安，等.等长收缩诱导的生理性缺血训练促进远隔缺血心肌侧支生成的研究[J].中国康复医学杂志，2017，32（4）：377-383.

[12] 梅程瑶，倪隽.生理性缺血训练与缺血预适应的研究进展[J].中国康复医学杂志，2018，33（11）：1366-1369.

[13] 孟新洲.有氧运动对冠心病患者心率、运动能力及生活质量的影响[J].现代诊断与治疗，2018，29（23）：3784-3786.

[14] 程会兰，谢丽娜，翁雅婧，等.以心肺运动试验为指导的有氧运动对冠心病患者术后的影响[J].中国卫生标准管理，2019，10（16）：30-32.

[15] 王磊，高真真，潘化平.個体化有氧运动对冠心病患者心率恢复及运动能力的影响[J].中国康复医学杂志，2015，30（3）：242-246.

[16] 林小锋，刘泽，刘凌，等.个体化有氧运动对老年冠心病患者心率恢复的影响[J].中华老年心脑血管病杂志，2013， 15（6）：579-581.

（收稿日期：2020-01-21）