个体化运动训练对老年慢阻肺急性加重期患者肺功能、气道反应性及运动耐量的影响

梁群　段培蓓　赵莹

[摘要] 目的 探讨个体化运动训练对老年慢阻肺急性加重期（AECOPD）患者肺功能、气道反应性及运动耐量的影响。方法 选取2018年6月～2019年6月于本院接收治疗的老年AECOPD患者136例为研究对象，随机分为观察组72例和对照组64例;对照组接受常规药物治疗，观察组在对照组基础上接受个体化运动训练治疗，对比两组治疗前后肺功能：第1秒用力呼气容积（FEV1），FEV1占预测值百分比（FEV1%pred）、FEV1占用力肺活量百分比（FEV1/FVC），气道高反应发生率和6 min步行距离（6 MWT）。 结果 治疗后两组FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC均升高（P<0.05），且观察组FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC均显著高于对照组（P<0.05）;治疗后两组气道高反应发生率均低于治疗前（P<0.05），且观察组气道高反应发生率显著低于对照组（P<0.05）;治疗后两组6 MWT均增加（P<0.05），且观察组6 MWT显著高于对照组（P<0.05）。 结论 个体化运动训练可以有效改善老年AECOPD患者肺功能，降低气道高反应发生率，有助于老年AECOPD患者增加运动耐量。

[关键词] 个体化;运动训练;老年人;慢性阻塞性肺疾病加重期;肺功能;气道反应性;运动耐量

[中图分类号] R563.9;R563.8          [文獻标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）11-0025-04

Effect of individualized exercise training on lung function，airway responsiveness，and exercise tolerance in elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary

LIANG Qun1   DUAN Peibei2   ZHAO Ying3

1.Department of Respiration，Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Xuzhou 221000，China;2.Department of Nursing，Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine， Nanjing 210029，China;3.Department of Respiration，Xuzhou City Hospital of TCM，Jiangsu Province，Xuzhou 221009，China

[Abstract] Objective To explore the effect of individualized exercise training on pulmonary function，airway responsiveness，and exercise tolerance in elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary（AECOPD）. Methods A total of 136 elderly patients with AECOPD who were treated in our hospital from June 2018 to June 2019 were selected as the research subjects. They were randomly divided into observation group（n=72） and control group（n=64）. The control group received conventional drug treatment. The observation group received individualized exercise training based on the treatment of the control group. Pulmonary function including forced expiratory volume in the first second（FEV1），percentage of FEV1 in the predicted value（FEV1% pred），FEV1 percentage of forced vital capacity（FEV1/FVC），the incidence of airway hyperresponsiveness and 6 min walking distance（6 MWT） were compared. Results After treatment，FEV1，FEV1% pred，FEV1/FVC were increased in the two groups（P<0.05），and FEV1，FEV1% pred，FEV1/FVC in the observation group were significantly larger than those in the control group（P<0.05）. The incidence of airway hyperresponsiveness in both groups after treatment was lower than that before treatment（P<0.05）. The incidence of airway hyperresponsiveness in observation group was significantly lower than that in the control group after treatment（P<0.05）. 6 MWT in both groups increased after treatment（P<0.05）. And the 6MWT in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Individualized exercise training can effectively improve the lung function of elderly patients with AECOPD， reduce the incidence of airway hyperresponsiveness，and help increase the exercise tolerance of elderly patients with AECOPD.

[Key words] Individualization; Exercise training; Elderly; Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; Pulmonary function; Airway reactivity; Exercise tolerance

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，发病率高，死亡率居全球第4位[1]。COPD患者出现长期咳嗽、气促等症状，且病程久、周期长、易加重。尤其是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者，病情加重，反复咳嗽，肺功能进一步恶化，易导致患者死亡[2]。因此及时控制AECOPD病情，防止其进一步发展至关重要。目前用于治疗AECOPD的常规药物大多为一些糖皮质激素类、抗感染和支气管舒张类药物，但有些患者临床效果并不理想。尤其是老年患者群体，本身受长期病情的影响，体质较弱，再加上高龄等因素，自身抵抗力较弱，病情急性发作期的控制和治疗更需受到密切关注[3]。个体化治疗是最近提出的治疗理念[4]，可根据患者身体状况和病情的不同制定个体化治疗方案实施治疗。因其对患者更有针对性，往往具备较好的临床疗效。但是针对AECOPD患者的个体化运动训练方法尚无统一标准，制定规范也尚未成熟，仍需进一步探讨。据此，本研究通过探讨个体化运动训练对老年AECOPD患者肺功能、气道反应性和运动耐量的影响，为临床治疗老年AECOPD患者提供有效参考方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月～2019年6月于我院接收治疗的老年AECOPD患者136例为研究对象，随机分为观察组72例和对照组64例，其中男73例，女63例，年龄60～85岁，平均（72.11±9.38）岁，体质量指数（body mass index，BMI）（17.52～26.87）kg/m2，平均（23.20±1.02）kg/m2，病程3～15年，平均（8.86±1.58）年，两组在性别、年龄、BMI、病程方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：①年龄≥65岁;②符合中国医学会呼吸病学分会规定的COPD诊断标准[5]，且处于急性加重期;③病程≥5年，且接受COPD常规药物治疗超过1年;④对本研究知情同意并签署知情同意书。

排除标准：①近期使用过糖皮质激素者;②高血压、冠心病合并症、严重心血管疾病者;③神志不清，精神错乱，有认知功能、语言沟通障碍者;④肢体障碍或残疾者;⑤近半年有运动习惯且每周运动>10 h者;⑥严重器官功能障碍者;⑦支气管扩张、肺结核、肺部感染、合并呼吸衰竭者;⑧肿瘤患者;⑨不愿意配合或依从性差者。

1.2 方法

1.2.1 对照组  对照组接受吸氧、化痰、抗感染、支气管舒张剂等常规治疗，运动形式为日常活动，不接受任何运动训练，连续治疗12周。

1.2.2 观察组  观察组在对照组基础上实施个体化运动训练治疗，具体方法如下：根据澳大利亚肺基金会（Lung Foundation Australia）提供的“肺康复工具包”中有关运动强度的计算公式[6]：[（6 MWT/6）×处方时间]。其中步行1 min 距离=6 min步行距离/6;步行20 min距离=1 min步行距离×20;步行30 min距離=1 min 步行距离×30。因患者无法在训练过程中全程保持6 min测试距离完成时的步速，所以距离应控制在计算距离的80%。患者训练时佩戴计步器，根据每一例患者实验前测定6 MWT时的总步数为基准，每次训练强度为该基准的3倍，以该强度进行训练，要求患者动作在不受伤的范围内尽可能做较大幅度的摆动，使上肢与躯干的最大夹角达到45°，训练时间30 min/次，2次/d，（1～2）次/周，持续12周。

训练注意事项：患者在进行步行训练时应佩戴心电监视仪（日本光电，型号：ZS-910PC）和计步器（HAPTIME，型号：667），并由护士在旁指导患者训练动作规范，避免意外伤害。所有患者训练前需进行不低于5 min热身运动，训练过程中患者若出现气短、胸痛、头晕等不适现象应立即停止训练并引导患者降低运动强度或休息，护士应指导患者呼吸方式，尽量采用腹式呼吸，以免气喘或憋气造成瓦式呼吸;非住院患者需在家属监督下完成训练，护士应每周进行一次回访，检查患者锻炼方法，及时发现错误或不规范的地方，若实验期间患者病情加重需及时来医院就诊。

1.3 观察指标

1.3.1 比较两组治疗前后肺功能  第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume，FEV1）、FEV1占预测值百分比（forced expiratory volume percentage of predicted value，FEV1%pred）、FEV1占用力肺活量百分比（forced expiratory volume percentage of forced lung capacity，FEV1/FVC）。两组均在入组时和治疗结束后采用6200型体积扫描仪检测FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC水平，检测在操作员指导下进行，对应记录相关信息。

1.3.2 比较两组治疗前后气道高反应发生率  两组均在入组时和治疗结束后评估气道高反应发生情况，气道高反应发生率评估方法：通过支气管激发试验，计算气道高反应发生率，具体方法如下：使用乙酰甲胆碱（methacholine，MCH）作为诱发剂，保证患者休息15 min以上，先使用AS-407型肺功能检查仪（斯利普医疗设备有限公司，上海）对患者进行肺功能检测，当FEV1%pred≥70%时依次吸入生理盐水和不同浓度梯度MCH[（0.049～12.500）mg/mL依次增加]，使用潮式呼吸，测试吸气阻力/2 min，当sGaw下降原来35%时，立即停止实验，吸入适量支气管舒张剂，测定肺功能直至恢复至测定之前水平。PC35sGaw表示sGaw下降35%需要MCH积累量，若PC35sGaw<8 mg/mL即为支气管激发试验阳性。气道高反应发生率即为支气管激发试验阳性例数占总人数的比值。

1.3.3 比较两组治疗前后6 MWT  两组均在入组时和治疗结束后检测6 MWT，检测方法如下：准备一片地面坚硬的室内活动场地，相隔30 m的两端各放置1个锥形标志，中间每隔3 m设置1个标记，指导受试者在6 min内于2把椅子之间尽可能走最远的距离，在6 min结束时计算步行总距离即为6 MWT。需要注意的是，测试过程中步行和绕过两端折返点处的锥形标志时应轻快，但不允许跑、跳;受试者会出现气喘或筋疲力尽，测试者应指导患者必要时放慢速度或靠墙休息，但应争取尽快继续完成测试。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，若理论频数在1～5，行校正χ2检验;计量资料以（x±s）表示，组内采用配对t检验，组间采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC比较

治疗前两组FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC相近（P>0.05）;治疗后两组FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC均升高（P<0.05），且观察组FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC均显著高于对照组（P<0.05），见表2。

2.2 两组治疗前后气道高反应发生率比较

治疗前两组气道高反应发生率相近（P>0.05）;治疗后两组气道高反应发生率均低于治疗前（P<0.05），且观察组气道高反应发生率显著低于对照组（P<0.05），见表3。

2.3 两组治疗前后6 MWT比较

治疗前两组6 MWT相近（P>0.05）;治疗后两组6 MWT均增加（P<0.05），且观察组6 MWT显著高于对照组（P<0.05），见表4。

3 讨论

老年AECOPD患者处于急性加重期，气道中的炎症反应会加重气道痉挛引起气道内分泌物增多，导致患者气流受限、CO2潴留，严重危及生命[7]。研究表明，积极接受康复治疗是COPD患者减轻疾病对其生活质量影响程度的有效途径之一[8]。冯玉麟等[9]认为不仅要重视AECOPD患者病情的异质性，还要注重个体化诊治。因此在及时控制病情的同时，寻找处理、预防该疾病的有效方法和帮助患者肺部的个性化康复训练策略，对有效改善患者呼吸状况和生活质量的提高意义重大。

本研究发现，治疗后两组FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC均升高，且观察组FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC均显著高于对照组，说明个体化运动训练有助于老年AECOPD患者肺功能的改善。目前认为肺功能仍然是评价COPD患者病情的金标准[10]，提示个体化运动训练有助于患者病情的减轻。肺功能中常用FEV1、FEV1%pred作为反映气道阻塞程度的指标，作为肺功能中的一项敏感指标，FEV1/FVC%主要用来反映阻塞性通气功能障碍[11]。运动训练可以促进血液循环，肺部气体交换效率增加，减少乳酸性酸中毒，进而减少体内CO2、H+的合成和滞留，从而减少额外化学刺激对肺部的损伤，降低通气量，有助于肺功能的恢复和病情缓解[12]。行走训练有助于调节患者肌肉功能，激活心肺适应性和增加全身力量，进而改善呼吸[13]。因此该方法可有效改善老年AECOPD患者的肺功能。本研究还发现，治疗后两组气道高反應发生率均下降，且观察组治疗后气道高反应发生率显著低于对照组，说明个体化运动训练可以有效降低患者气道敏感度，减少气道高反应发生率。气道高反应性往往是由于气道长期处于炎症状态，气道内平滑肌增厚，导致管壁狭窄，形成通气障碍，导致病情反复发作，构成恶性循环[14]。个性化运动训练能够活化呼吸肌，扩张并增加胸廓运动幅度，促进膈肌下移进而有效扩展气道，降低阻力，改善呼吸状况。长期训练可以强化患者肺组织弹性程度，增加气道对外界刺激的耐受力，增强机体免疫力，降低体内炎症因子水平。运动训练是老年AECOPD患者心肺康复的核心部分，运动处方的精细化、个性化、科学性和可行性是影响处方实施效果的重要影响因素。个体化的运动训练更加精确、具备适用性，避免了强度过量的训练带来的负面结果。

本研究发现，治疗后两组6 MWT均增加，且观察组6 MWT显著高于对照组，提示个体化运动训练可改善老年AECOPD患者的运动耐量。本研究中行走是一项有效的全身有氧运动。研究表明[15]，有氧运动能明显改善老年COPD患者下肢运动耐力和身体功能。长期有氧运动可以促进心肌收缩，提高血液循环效率，增加心率储备，增强身体素质。低强度有氧活动可改变骨骼肌的组织学和生物学状态，增强体内代谢，提高身体耐受能力[16]。研究证实，COPD患者的运动能力明显减低且肺功能障碍是限制患者运动能力的重要原因[17]。6 MWD是一种简单易于实施的训练方式，这种可耐受的行走运动可适当地刺激患者下肢和躯干肌肉，还可以强化刺激躯干，如：腰、腹、背部等肌肉和促进大肌群之间的神经肌肉协调，可有效增加患者肌肉势能。长时间有计划地行走训练可以改变患者的基础心率，增加心肺对运动负荷的适应性，保证运动状态下的心肌泵血量，同时增强患者的心肺耐力和肌群耐力。老年AECOPD患者由于病情和年龄等条件限制，无法在短时间通过高强度运动增强心肺功能和运动耐量，且患者处于病情期间身体机能程度各异。在此条件下，个体化运动训练可以根据患者体能状态制定最佳的训练方案，循序渐进，不仅可以弥补患者体质差异性的特点，还可以达到有效的训练效果，从而增强老年AECOPD患者的运动耐量，不失为一种有效可行的训练方案。

综上所述，个体化训练可有效改善老年AECOPD患者肺功能，降低气道高反应发生率，有助于老年AECOPD患者增加运动耐量，建议临床推广应用。本研究不足之处在于：①该方案是否适用于老年AECOPD患者出现肺部感染、呼吸衰竭等并发症时尚不明确，仍需研究;②6 MWT判定患者运动强度的方式是否规范并适用于大部分老年AECOPD患者也同样亟待商讨;③该方法治疗期间的患者依从性、训练强度均难以保证，亟待优化。

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（收稿日期：2019-12-20）