海绵窦段动脉瘤破裂致颈内动脉海绵窦瘘1 例

贺西亮， 潘 源， 王 宇， 于召虎， 李雅强， 辛 涛

临床资料

患者男，62 岁。 因“突发头痛16 h”入院。 查体：神志清楚，左侧眼睑上提受限，左侧眼球内收、上翻、下翻受限，患侧视力下降。 左侧眶周听诊未闻及明显血管杂音。

颅脑CT 显示：左侧海绵窦内出血。 DSA 示：左侧海绵窦内动脉瘤，合并海绵窦瘘，高速血流通过同侧岩下窦向静脉引流。 治疗方案：球囊辅助弹簧圈栓塞+球囊封堵颈内动脉辅助ONYX 胶注入+LVIS 支架植入术。 具体步骤如下：氯吡格雷300 mg 联合阿司匹林肠溶片300 mg 双抗，2 h 后全身麻醉，常规6 F 通路以Synchron 2 微导丝导引Eehlon-10 微导管进入动脉瘤，充盈ev3 HyperGlide 球囊，弹簧圈填塞动脉瘤（图1），Echlon 微导管造影显示瘘仍存在， 充盈球囊保护颈内动脉后经Echlon 微导管注入ONYX 胶，植入LVIS 支架4.5 mm×20 mm， 术后造影显示动脉瘤及颈内动脉海绵窦瘘（CCF）均无显影（图1）。

图1 诊治经过的影像

讨论

颈内动脉海绵窦段动脉瘤占所有颅内动脉瘤的l%～9%［1］。 如本例海绵窦区动脉瘤急性破裂而形成颈内动脉海绵窦瘘实属罕见。 目前主要治疗方法有：微弹簧圈动脉瘤栓塞术、支架辅助弹簧圈动脉瘤栓塞、动脉瘤直接夹闭术、密网（覆膜）支架成形术、颈内外动脉搭桥动脉瘤孤立术等［2］。 杨士勇等［3］报道的10 例海绵窦段动脉瘤诊治中， 8 例血管内介入治疗效果明显好于2 例保守治疗的效果。

本病例是动脉瘤破裂急性期合并CCF，故在治疗方案选择方面力求有效、可控、减少医源伤害：①弹簧圈疏松填塞，达到初步栓塞动脉瘤目的，避免致密填塞造成的海绵窦内神经二次损伤和占位效应；②采取球囊辅助ONYX 胶注入，无论何种胶水较弹簧圈可控性大为降低， 尽管采取球囊保护，仍担心胶水溢入颈内动脉， 在弹簧圈初步栓塞后可采取ONYX 胶近瘘口之深部注入，也减少注胶剂量，保证疗效同时降低医源风险；③LVIS 支架植入。 是一期急诊支架植入还是根据复查结果待定。 术者曾犹豫过，最终决定支架植入原因是该病变本质是宽颈动脉瘤而非单纯CCF，而且注胶结束造影示瘤颈部仍有不规则形态残留腔隙，编织支架对于载瘤动脉血管重建或者血流重构均有不可替代的作用。

随着颅脑CTA、MRA 以及脑血管造影术的普及，颅内动脉瘤现已能实现早期诊断，早期治疗，但是对于海绵窦段动脉瘤尚存在争议，因其并不属于“颅内”，即使破裂也一般不会突破硬脑膜致颅内出血，致死致残率低，故大多数专家仍建议长期随访。 结合本病例及复习既往随诊、治疗的海绵窦段动脉瘤及单纯CCF 病例，笔者认为，对于已经破裂、已有局部神经功能障碍、大型或形态不规则海绵窦段动脉瘤，需要及时治疗；对于形态规整或体积较小无功能影响的也应适度缩短随访时间， 如短时间内出现瘤体增大或形态改变，建议尽快治疗。