个体化营养支持配合心理疏导对ICU脑卒中患者的影响

陈长乐, 梁远红, 唐雪花

(陕西省安康市中心医院，1．重症医学科; 2．重卒中中心，陕西 安康，725000)

研究[1]发现，脑卒中后营养不良发生率为15%, 且随着病情的加重而上升，延缓患者恢复。目前，临床针对重症监护病房(ICU)脑卒中患者的护理方式尚停留在常规营养支持层面，由于ICU患者均属于危重症患者，较易产生消极思维，治疗依从性低，对康复不利，因此科学合理的心理疏导非常重要[2]。本研究探讨个体化营养支持结合心理疏导对ICU脑卒中患者营养状况、不良事件发生率的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年12月在本院接受干预的102例ICU脑卒中患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组与对照组各51例。观察组男28例，女23例，年龄(65.23±3.14)岁，脑出血27例，脑梗死24例，格拉斯哥昏迷(GCS)评分(6.16±1.24)分; 对照组男26例，女25例，年龄(65.14±4.72)岁，脑出血26例，脑梗死25例, GCS评分(6.09±1.35)分。2组患者性别、年龄、疾病类型、GCS评分[3]等临床资料比较均无统计学差异(P>0.05), 具有可比性。

纳入标准: 符合脑卒中诊断标准[4], 且急性发作入住ICU者; 脑卒中临床神经功能缺损程度评分为重度31～45分者; 自愿签署知情同意书者; 存在吞咽困难症状，洼田氏饮水试验[5]≥3级者。排除标准: 伴有颅脑恶性肿瘤者; 合并其他类型胃肠道功能紊乱者; 肝肾功能衰竭者; 发病后生存期<3周者。

1.2 方法

2组患者均给予常规治疗，包括营养神经及改善循环等。

1.2.1 常规干预: 对照组患者给予常规干预。入院48 h内与临床医师共同交流确定鼻饲方法后，严格按照无菌操作进行鼻饲，将患者床头抬高30～60 °, 过程中应密切关注患者管道顺畅情况，及时冲洗，鼻饲前护理人员应确保患者胃管在胃内，胃潴留量>150 mL则停止，给予全力肠内营养支持，初始以10 mL/h的速度给予总能量的1/4, 每6 h检查营养液残留量，若≤100 mL, 则加快泵注速度为20 mL/h; 静脉留置输液针给予肠外营养支持，以50～80 mL/h的速度输入1 200～1 800 mL, 直到满足患者所需。干预过程中对意识清醒的患者应不断给予口头鼓励，并规范自身行为，对其家属需保持耐心，向其解释患者病情进展，给予心理安慰。

1.2.2 个体化营养支持结合心理疏导: 观察组在对照组基础上予以个体化营养支持结合心理疏导。① 针对尚且存在胃肠道功能的患者，采用逐级递增的方式，根据其体质量(BMI)、病情及Harris-Benedict方程式等制定个体化基础代谢能量消耗(BEE)，男女系数分别为1.16及1.19, 其中急性期热量为每天20～25 kcal/kg, 应激期后为每天30～35 kcal/kg, 各营养素中蛋白质≥20%, 脂肪<35%, 葡萄糖摄入量控制在每天5 g/kg以内，而脂肪摄入量为每天0.7～1.5 g/kg, 第2周可降低至每天1.0～1.3 g/kg, 于入院后48 h内利用鼻饲管进行肠内营养支持，先滴注短肽型肠内营养液(生产企业: Milupa GmbH; 国药准字: H20170170; 规格: 125 g×1袋)，速度为20～30 mL/h, 输注过程采用加热器保持营养液温度为35～40 ℃, 每4 h注入温开水，使管道通畅，根据患者耐受情况可增加100～150 mL/h, 每间隔4 h检测患者胃潴留量，一旦>150 mL则停止，并给予吗丁啉5 mg/次, 3次/d治疗, 4～5 d后改为能全力型肠内营养液(生产企业: 无锡纽迪希亚制药有限公司; 国药准字: H20030012; 规格: 0.75 kcal×500 mL), 总量为300～500 mL/d, 再联合肠外营养支持。② 针对存在胃肠道功能障碍的危重患者, 5～7 d内应给予全胃肠外营养支持，糖脂比为1∶1, 给予氮量为每日0.15 g/kg, 来自8.5%～11.4%的乐凡命氨基酸注射液，脂肪由20%中长链脂肪乳剂提供，待其恢复胃肠道功能以后可给予上述肠内营养。③ 对白蛋白等生化指标异常低者，可在正常基础上给予比例调整，促进患者蛋白合成。④ 针对存在便秘倾向的患者，考虑到其胃肠道蠕动功能失调，应在营养液中额外添加纤维素。而心理疏导则考虑到ICU脑卒中患者心理状况复杂，情绪较为消极，应细心观察患者的心理转变，分析其心理变化特点，引导患者克服消极情绪，从寻找消极治疗的原因入手，针对性纠正患者错误的医学思维或不良情绪。2组患者平均住院时间为(27.14±5.72) d。

1.2.3 指标检测方法: 于干预前及干预3周后，行常规静脉采血5 mL置于抗凝管，离心后提取血清并冷冻条件下保存待测，采用BS-220型迈瑞Mindray全自动生化分析检测仪(南京贝登医疗股份有限公司)测定其总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)水平; 测量患者干预前后身高、体质量，得BMI变化情况。

1.3 评估标准

1.3.1 营养状态: 采用主观综合性营养评估量表(SGA)[6]评估，通过患者体质量、饮食变化、消化道症状、功能异常、皮下脂肪、肌肉消耗程度等项目总体评估营养状态，使用7分法，化为3个等级，得分为1～2分即为重度营养不良，得分3～5分即为轻中度营养不良，而6～7分为营养良好，分数越高，营养状态越好。

1.3.2 心理韧性: 使用心理弹性量表(CD-RISC)[7]测定心理韧性，量表中包括坚韧、乐观、自强3个类别，总计25个条目，采用采用Likert 5级评分，得分越高，心理韧性越好。

1.3.3 希望水平: 患者干预前、干预3周后采用Herth希望量表(HHI)[8]评估患者希望水平，量表包括积极态度、积极行动、亲密关系3个维度，满分12～48分，得分越高希望水平越高。

1.4 观察指标

比较2组患者干预前及干预3周后的营养状态(TP、ALB、PA、Hb、SGA量表、BMI)、CD-RISC量表及HHI量表，并记录2组干预过程中的相关不良事件[肺部感染、尿路感染、肠道感染、胃肠道不良事件(应激性消化道出血、腹胀、腹泻)]发生率。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 营养状态比较

干预后, 2组患者TP、ALB、PA、Hb、SGA量表评分较干预前均有显著上升，且观察组显著高于对照组(P<0.05), 而2组BMI之间比较差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

2.2 心理韧性比较

干预后, 2组患者坚韧、乐观、自强3个维度评分与总分均较干预前显著提升(P<0.05), 且观察组显著高于同期对照组(P<0.05), 见表2。

2.3 希望水平比较

干预后, 2组患者积极态度、积极行动、亲密关系各维度评分及总分较干预前均显著上升(P<0.05), 且观察组高于对照组(P<0.05), 见表3。

表1 干预前后2组患者TP、ALB、PA、Hb、SGA量表、BMI比较

TP: 总蛋白; ALB: 血清白蛋白; PA: 血清前白蛋白; Hb: 血红蛋白; SGA: 主观综合性营养评估量表; BMI: 体质量指数。

与干预前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

表2 2组患者CD-RISC量表评分比较 分

CD-RISC: 心理弹性量表。与干预前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

表3 2组患者HHI量表评分比较 分

HHI: Herth希望量表。与干预前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.4 不良事件比较

观察组患者不良事件总发生率为21.6%, 显著高于对照组的62.7%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 2组患者不良事件比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

脑卒中患者由于双侧大脑皮质或皮质脑干术损伤导致的核性或核下性损伤，导致口腔、咽部感觉障碍，肌肉功能失常，出现吞咽启动延迟、声门无法完全遮蔽，以及食团残留导致误吸等现象，严重影响患者营养状态及生活质量[9]。而ICU脑卒中患者病情严重，急性发病期营养状态更为恶化，若不及时干预，极易出现营养不良[10]。患者入院后均存在不同程度的意识障碍，其营养支持方式的选择临床主要使用肠内营养制剂及肠外营养支持等[11]。

目前，临床常规基础营养支持主要采取肠内营养支持的方法，但该方法从鼻饲营养制剂开始就使用整蛋白型营养制剂，进食成分单一，长期鼻饲管喂食易造成呕吐、腹泻等不良反应，不利于病情恢复。而研究[12]发现，一些脑卒中患者入院时伴有一定程度的胃肠道黏膜损伤，吸收能力差，常规的肠内营养支持无法满足其对营养的需求。而个体化营养支持是针对患者入院后的病情情况，给予不同的支持方案，其中针对尚且存在胃肠道功能的患者可给予序贯营养支持的方法进行营养支持，可通过短肽制剂中乳清蛋白、氨基酸、植物油等，在最大程度上促进小肠对蛋白质的吸收，从而减少胃肠蠕动工作量，在有效保护胃黏膜的同时，还可有助于胃肠腺体功能的修复，有利于降低消化道应激性出血风险。而后期使用全肠道营养，即整蛋白型营养剂，可在胃肠道得到有效保护的前提下，逐渐恢复其功能，利用不同膳食纤维的作用，共同改善患者营养状态，达到循序渐进调节的效果。针对入院后即存在胃肠道功能障碍的患者, 5～7 d内应给予全胃肠外营养支持，保证患者营养摄入的同时，还可降低胃肠道不良事件发生率，保护胃肠黏膜完整性，且随着患者病情的好转，即可给予肠内个体化营养支持。针对白蛋白等生化指标异常低者，及存在便秘的患者，可在正常基础上给予比例调整，促进蛋白及纤维素的吸收，改善其临床症状，且还可降低腹胀等发生风险。

考虑到ICU环境的特殊性，护理人员工作量较大，常规干预中对患者心理方面的干预不够重视，但ICU患者意识清醒后，周边抢救仪器的运行声音及与家属长期的隔离对患者自身均存在一定负面影响，不仅会造成其负面情绪的产生，还可影响患者身体及精神状态，对临床治疗效果不利。