复发甲状腺功能亢进症伴延髓麻痹1例

刘 薇 苏志燕 王 雪

(首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科，北京 100730)

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，以下简称甲亢)伴延髓麻痹(bulbar palsy)临床相对罕见, 急性病例可表现为进行性肌无力，吞咽困难，发音障碍及复视，发病机制尚不明确，亚急性、慢性病例临床报道更少。现将1例复发甲亢合并亚急性慢性起病的延髓麻痹病例资料整理报告如下，希望借此提高内分泌科临床医生对甲亢引起延髓麻痹这一临床过程的重视，以利早期诊断，提高治疗效果、减少不良预后的发生。

1 临床资料

病史报告：患者男性，27岁。主因“甲亢复发2年，右眼活动受限1年余”于2017年6月26日来首都医科大学附属北京同仁医院门诊就诊。患者2014年7月于国外诊断为“甲亢”，口服抗甲状腺药物治疗(不详)，6个月后甲状腺功能恢复正常，遵医嘱停药。2015年9月甲亢复发，口服抗甲亢药物治疗(不详)，2016月2月始口服赛治，2016年4月出现右眼活动受限，左上眼睑下垂，伴眼部异物感，间断复视，偶心悸，无手颤，体质量无改变。期间坚持口服赛治，未联合其他药物。2017年6月外院疑似“甲状腺相关性眼病”转来本院就诊，当时症状同前无改善亦无明显加重，口服赛治15 mg/d、10 mg/d交替治疗。无其他辅助治疗药物，从未使用激素。

查体：神清，精神好，体温36.3 ℃，呼吸20次/min，脉搏100次/min，血压 (blood pressure,BP) 120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。甲状腺Ⅱ度肿大，质地中等，未及明显结节，血管杂音(±)。咽反射消失。右眼稍外突，眼球下视、内收受限，仿格雷夫征(Von Graefe)、莫必斯征(Mobius)均阳性，左上睑下垂。双肺呼吸音清，未闻啰音，心率(heart rate,HR) 100次/min，律齐，未闻明显杂音。腹部无阳性体征。手颤阳性，未见胫前黏液性水肿。

辅助检查：甲状腺功能8项检测结果为游离三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)5.25 pmol/L(3.5～6.5 pmol/L), 游离甲状腺素(free thyroxine, FT4)16.31 pmol/L(11.5～22.7 pmol/L),促甲状腺素(thyrotropin，thyroid-stimulating hormone,TSH)0.006 μIU/L(0.55～4.78 μIU/L), 甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody, TGA)13.81%(0～115%), 甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody, TPoAb)132.1%(0～40%), 促甲状腺激素受体抗体 (thyroid stimulating hormone receptor antibody, TRAb)16.79(0～1.75)。生物化学指标检测结果为血钾K+4.3 mmol/L，空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)4.95 mmol/L，肌酐65.8 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶13 U/L，总胆红素11.2 mmol/L。血常规结果为白细胞8.20×109/L，余均正常。肝炎系列为阴性。头颅磁共振成像未见明确异常。眼眶冠状位+水平位电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)，双侧眼眶未见异常，未见眼肌增粗(图1)。核医学眼眶显像显示双侧眼眶区域未见炎性反应活动期表现(图2)。甲状腺超声显示甲状腺弥漫病变，血流丰富。骨密度正常。神经内科会诊：考虑重症肌无力(眼肌型)，可予嗅吡斯的明治疗。

病史补充：结合查体咽反射消失及眼眶CT无眼肌受累改变，临床不支持甲状腺相关性眼病。追问患者后补充病史：自2016年4月始间断出现饮水呛咳，需小口慢饮，症状持续，无明显进行性加重，无伴随吞咽困难、咀嚼无力，无发声障碍、言语困难。

诊断：弥漫性甲状腺肿伴甲亢(Graves’ Disease,以下简称Graves病)，甲亢肌病，亚急性延髓麻痹，重症肌无力(眼肌型)，动眼神经麻痹。

图1 眼眶CT图像

图2 眼眶奥曲肽显像

治疗：①低盐低碘饮食(告知患者半流食，注意呛咳引发误吸及窒息的风险，如出现饮水呛咳需急诊就诊);②戒烟;③戴墨镜;④每日1次赛治15 mg，10 mg交替；⑤每日两次美托洛尔25 mg；⑥每日1次氨苯蝶啶50 mg；⑦每日3次溴吡斯的明 60 mg；⑧维生素B1、甲钴胺、羟苯磺酸钙营养神经，改善循环；⑨0.9%(质量分数)氯化钠注射液250 mL+甲强龙500 mg，静脉点滴，每日1次，连续3 d；第四天起改用醋酸泼尼松每日1次40 mg;⑩辅助法莫替丁、吉法酯、钙尔奇D、骨化三醇等保护胃黏膜及拮抗激素不良反应;向患者及家属交代甲亢合并亚急性延髓麻痹的病情严重性及激素治疗的不良反应。

随访：患者在静脉激素治疗后改用口服激素40 mg/d 每月随访一次，维持三个月，此后仍每月随访1次，逐渐减少激素剂量，激素总疗程半年停用。在激素冲击治疗1周后，自觉饮水呛咳有改善，咽反射可见但仍较弱，眼球活动度改善不著，维持口服激素治疗并根据临床症状改善情况逐渐减少激素用量，激素维持治疗6个月后完全停用。随访过程中咽反射及眼球活动受限逐渐改善，未出现明显的激素不良反应。至激素停用前眼球活动基本正常，未再主诉饮水呛咳。甲亢治疗维持赛治口服，因患者已为复发病例，且随访过程中TRAb滴度一直较高并未能随甲功正常而恢复正常，赛治截至目前仍低剂量维持。

2 讨论

延髓麻痹主要表现为言语困难、发声障碍、进食困难。急性延髓麻痹主要见于脑卒中、急性延髓灰质炎(脑干型)、急性根神经炎、白喉等；亚急性慢性延髓麻痹常见于肌萎缩侧索硬化(运动神经元疾病)、延髓空洞症、多发性硬化、脑干肿瘤、重症肌无力等[1]。甲亢并发急性延髓麻痹(亦称急性甲亢肌病)[2]较罕见，病情进展较快，表现为进行性严重肌无力，患者在数周内出现说话、吞咽困难，发音障碍,复视及四肢无力，表情淡漠、抑郁，也可并发甲亢危象，引起呼吸肌麻痹时可见呼吸困难、甚至呼吸衰竭，病势凶险，其发病机制尚不明确[3]。

国内较早即有文献[4-5]报道甲亢合并急性延髓性麻痹误诊为脑血管病，经抗甲亢治疗后症状减轻。2011年国外报道1例52岁男性患者，伴严重吞咽困难、发音困难和误吸病例，经完善检查后明确诊断为甲状腺毒症，抗甲亢治疗6周症状明显改善[6]。个案报道同时强调类似案例无特殊疗法，多予对症处理、高营养饮食及支持治疗，适当血管扩张药、神经细胞营养药、补足热量、预防感染等，必要时可行气管切开，鼻饲。而甲亢(甲状腺毒症)伴亚急性、慢性起病的延髓麻痹则罕有报道。本文患者有明确的甲亢病史，为甲亢复发病历，抗甲亢治疗较为规律，首次患甲亢及治疗过程中无延髓麻痹症状，停药8月甲亢复发，二次治疗用药半年时出现眼部症状，以右眼活动受限，左上眼睑下垂为主诉，仔细追问后患者方告知伴程度较轻的饮水呛咳，无口齿不清等其他延髓麻痹症状，就诊时抗甲状腺药物尚为中等剂量，FT3、FT4维持正常。临床特点为原发病控制尚可、积极对症治疗效果欠佳，进展为甲亢并发急性延髓麻痹风险不除外，经与患者充分沟通后启用激素规律治疗，此后症状逐渐缓解，抗甲状腺治疗药物低剂量维持，观察至目前延髓麻痹症状缓解，且未再复发，整体控制良好。

以往有研究[7]对Graves病患者神经病变的病因进行推断：在一项关于30例Graves患者与50例正常人腓神经运动纤维及F波传导速度的对照研究中发现，70%的Graves病患者存在神经传导速度减慢，主要累及F波，由此推断Graves病患者存在神经病变，以近体端为著,病变性质可能为神经纤维脱髓鞘改变。也有学者[2]认为除高水平的甲状腺激素对神经组织的直接毒性外，Graves病引起继发性维生素B1缺乏、导致糖氧化障碍也与甲亢并发延髓麻痹发病有关。此外免疫反应也可能与Graves病并发脑损害有关。甲亢合并延髓麻痹防治方法是早期、规则治疗原发病[4]。上述对甲亢合并延髓麻痹发病机制的推断，更好解释了本例患者激素治疗有效的结论，更多的证据期待在日后的临床实践中进一步积累。