海南地区慢性化脓性中耳炎患者术前病原菌培养结果分析

李新建刘明波,3刘军韩维举*

1解放军总医院海南医院耳鼻咽喉头颈外科(三亚 572000)

2海南省耳鼻咽喉头颈疾病临床医学研究中心(三亚 572000)

3中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科(北京100853)

慢性化脓性中耳炎是耳鼻喉科的常见病、多发病，是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的化脓性炎症，病程较长，易反复感染，治疗难度大[1]。由于海南地区经济发展水平、地理及气候环境的差异，CSOM发病率也有不同。为提高CSOM手术治疗效果、减少手术并发症，常需要术中预防性使用抗生素预防感染。因此，为了研究海南地区CSOM手术患者术前病原菌分布及药敏情况，本文选取了在解放军总医院海南医院进行手术治疗的128例患者为研究对象，术前对其深外耳道或鼓室进行微生物培养和药敏试验，对此结果进行分析，结果如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

128例研究对象均为于2015年1月至2018年10月在我院住院手术患者，均符合CSOM诊断标准，术前均已干耳或仅有鼓室粘膜湿润，其中男性51例（39.84%），女性77例（60.16%），年龄12-70岁，小于18岁3例，平均年龄40.65岁，长期居住海南的有101例，占78.91%。所有研究对象均无免疫力低下、长期使用免疫抑制剂或广谱抗生素病史。

1.2 方法

细菌培养及药敏试验方法：所有研究对象由临床医师清洁外耳道后用无菌专用棉签（耳拭子）采集外耳道近鼓膜处或中耳腔分泌物，置于无菌试管中送微生物室。按照常规方法接种标本、培养及分离病原菌[2]，用全自动微生物分析仪（Vietik）进行病原菌类型鉴别，采用抗菌药物最低抑菌浓度（MIC）法进行药敏试验。

2 结果

2.1 病原菌分布

128份分泌物标本中共培养145株细菌或真菌，其中19份标本无细菌生长，109份有细菌或真菌生长，检出率85.16%。分离出单一菌者75例，两种菌者32例，三种菌者2例。145株细菌或真菌中主要有：凝固酶阴性葡萄球菌55株，占37.93%；革兰阳性杆菌21株，占14.98%；金黄色葡萄球菌7株，占4.83%；铜绿假单胞菌7株，占4.83%；头状葡萄球菌5株，占3.45%；真菌29株，占20%（见表1）。常见的凝固酶阴性葡萄球菌及革兰阳性杆菌一般认为是皮肤粘膜常驻菌群，属于条件致病菌，只有当患者长期使用免疫抑制剂或广谱抗生素时才会有机会引起院内感染[3-5]，因此我院未做这两种细菌的药敏试验。如果培养出属于凝固酶阴性葡萄球菌或革兰阳性杆菌的细菌，是病原菌而非常驻菌群，我院微生物室会进行单独分类。同样，真菌也属于条件致病菌，广泛存在于自然界中，温暖及潮湿的环境有利于其生长繁殖。本组试验病原菌共检出40株，占27.59%，主要的前三位病原菌为：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及头状葡萄球菌。40株病原菌为34例患者中检出，平均年龄为46.91岁，其中男性15例（占44.12%），平均年龄48.73岁，女性19例（占55.88%），平均年龄为45.47岁。

表1 145株细菌及真菌分布构成比Table 1 Distribution ratio of 145 strains of bacteria and fungi

2.2 病原菌耐药性分析

本组研究中金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素及克林霉素的耐药率较高，分别为100%、85.71%和71.43%，敏感抗生素为莫西沙星、左氧氟沙星、喹努普汀／达福普汀、亚胺培南、替加环素、苯唑西林等；铜绿假单胞菌对红霉素、头孢曲松、复方新诺明耐药率较高，分别为85.71%、85.71%及100%，敏感抗生素为环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、喹努普汀／达福普汀、亚胺培南等；头状葡萄球菌耐药率较高的是青霉素、红霉素及克林霉素、左氧氟沙星，分别为100%、100%、80%及80%，敏感抗生素为莫西沙星、亚胺培南、喹努普汀／达福普汀、替加环素、苯唑西林等。（见表2）。

3 讨论

CSOM是耳鼻喉科的常见病、多发病，多数患者治疗不当引起病情迁延不愈。常见症状为耳漏、听力下降及鼓膜穿孔，该病治疗原则为控制感染、通畅引流及消除病灶[6，7]，手术为主要治疗方法，该病为长期慢性炎症，手术切口为II-III类，为提高手术治愈率，必须常规进行手术预防性使用抗生素，因此合理的选择抗生素种类很有必要，本文的研究结果对其有一定指导作用。有研究报道，术前病原菌感染与术后不干耳呈明显正相关[8]。同时，近年来抗生素的滥用及生活环境的改变，CSOM的病原菌分布及耐药性也在发生变化[9]。

本组研究对象中检出病原菌的34例患者平均年龄为46.91岁，较本组的平均年龄40.65岁高，说明年龄是引起病原菌感染的重要因素，随着年龄的增加，机体抵抗力下降，易引起感染。34例患者中男性占44.12%，女性占55.88%，女性检出率较高。有研究报道慢性中耳炎的发病与患者年龄呈明显相关性，与患者性别无相关性[10]。居住环境对病原菌的生长同样影响很大，温热、潮湿环境更适合细菌生长。

本研究中细菌及真菌检出率为85.16%，病原菌共检出40株，占27.59%，这说明即使术前已经干耳患者术区仍有病原菌存在，且数量有相当的比例，这就要引起足够的重视，需要选择敏感抗生素防止术后再次感染。本组研究主要的病原菌为：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及头状葡萄球菌，这与既往的有明确感染存在的相关研究报道结果相符合[11-14]。但是不同地域的人群，CSOM的高发病原菌及耐药性存在一定区别[15]。

目前临床上选用的治疗CSOM抗生素常为青霉素、红霉素、氯霉素、部分种类头孢菌素等药物，手术预防多选用头孢类药物，而结合本研究及以往的研究结果，CSOM的常见病原菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、头状葡萄球菌，它们对上述抗生素均有不同程度的耐药性，对青霉素、红霉素以及氯霉素耐药率很高。本组研究中金黄色葡萄球菌敏感抗生素为莫西沙星、左氧氟沙星、喹努普汀／达福普汀、亚胺培南、替加环素、苯唑西林等；铜绿假单胞菌敏感抗生素为环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、喹努普汀／达福普汀、亚胺培南等；头状葡萄球菌敏感抗生素为莫西沙星、亚胺培南、喹努普汀／达福普汀、替加环素、苯唑西林等。有研究表明氟喹诺酮类药物对中耳炎的常见大部分病原菌有效且毒副作用少，在没有细菌培养情况下可以优先使用，并且有研究发现在治疗耳感染疾病时喹诺酮类药物比非喹诺酮类药物更有效[16]。因此结合本组研究结果及抗生素分级使用原则，苯唑西林、左氧氟沙星（成人）、莫西沙星（成人）可作为手术预防的首选用药。

表2 病原菌药敏结果Table 2 Drug susceptibility results of pathogens

本组的真菌检出率为20%，可能与海南地区天气炎热、潮湿相关性较大[17]，且深外耳道及鼓室更适合其生长，但不能排除与抗生素滥用无关，中耳炎患者长期用抗生素滴耳液，使细菌受到抑制，致真菌生长，有研究表明，用环丙沙星治疗慢性中耳炎之后，真菌的生长率从10%增长到35%[18]。本组患者中未出现顽固或严重的真菌感染病例。如有明确真菌感染时，它们对五氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑敏感性均较高。文献报道，CSOM合并真菌感染时，使用局部药物或口服药物治疗都有一定疗效，并且二者联合用药治愈率更高[19，20]。临床工作中如遇到常用抗菌药物治疗无效时，应考虑真菌感染的存在。手术预防性抗生素不首选抗真菌药。

综上所述，CSOM术中预防性使用抗生素种类的选择应根据药敏结果个体化选取敏感抗生素，这是抗感染治疗的金标准。在没有条件进行细菌培养或者结果未回报时本研究结果可提供参考依据。