应用心脏彩超评价经导管主动脉瓣植入术对老年主动脉瓣狭窄患者的影响

刘 芳

开封市中心医院 内科,河南 开封475000

主动脉瓣狭窄会导致心脏扩大、心衰,有资料[1]显示发病率与年龄密切相关,经导管主动脉瓣植入术(TAVI)避免了开胸和体外循环,为此类患者带来了希望。心脏彩超对患者TAVI术后和预后的评估和监测具有重要意义,现就心脏彩超在围术期中的作用进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2016年1月至2018年2月收治入院行TAVI的老年主动脉狭窄患者34例,均符合纳入标准[2](符合主动脉瓣严重狭窄的诊断):①有胸痛、呼吸困难、活动后气促等症状;②体格检查有病理性杂音,NYHA心功能分级在Ⅱ级以上;③心脏彩超示主动脉瓣重度狭窄;年龄≥65岁;患者既往无精神疾病病史;欧洲心脏手术风险评分(Euroscore)≥20%,或存在手术禁忌,不能进行外科手术;无血栓等凝血功能障碍;主动脉瓣环内径符合人工瓣膜要求。

34例患者基本资料见表1。

表1 基本资料

1.2 仪器

Philips iE33型彩色多普勒超声诊断仪,S5-1和S7-2探头。

1.3 方法

1.3.1 术前经胸超声心动图(TTE)检查

首先明确主动脉瓣严重狭窄:瓣口面积＜0.8 cm2(有效瓣口面积＜0.5 cm2),主动脉瓣口血流速度＞400 cm/s,主动脉瓣平均跨瓣压差＞40 mm Hg。在胸骨旁左室长轴切面测量左心室收缩末期主动脉瓣环径和左室流出道内径。在主动脉短轴切面观察主动脉瓣叶的数目、形态,评估钙化程度(即钙化灶是否累及右冠状动脉开口)。在二尖瓣腱索水平测量LVEF:〔(左室舒张末期内径-收缩末期内径)/左室舒张末期内径〕×100%,取次平均值。彩色多普勒在心尖五腔心、四腔心、三腔心和左室长轴等切面测量主动脉、二尖瓣反流程度、平均跨瓣压差、峰值跨瓣压差、峰值前向血流速度等,计算主动脉瓣有效瓣口面积。

1.3.2 术中经食管超声心动图(TEE)检查

在人工瓣膜植入前,在食管中段左室长轴切面测量主动脉瓣瓣环最大前后径、主动脉窦部内径、高度和左室流出道内径,观察主动脉瓣叶的数目、形态和钙化程度。在放置人工瓣膜的过程中,观察与自体瓣膜的位置关系,放置完毕后,评估人工瓣膜的位置,测量平均跨瓣压差、峰值前向血流速度,计算LVEF。

1.3.3 术后TTE检查

分别在术后1周、12周,对患者进行TTE检测,测量平均跨瓣压差、峰值跨瓣压差、峰值前向血流速度等,计算主动脉瓣有效瓣口面积。观察人工瓣膜支架位置,瓣叶有无赘生物,以及瓣周漏、瓣口漏和瓣口反流等情况。

1.4 统计学方法

采用IBM SPSS 20.0统计学软件进行数据分析,计量资料以()表示,采用t检验。当P＜0.05时,差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

34例患者均顺利完成TAVI,术中监测人工瓣膜位置合适,植入后,瓣上流速明显下降,无患者死亡,未发生严重瓣周漏、瓣膜移位、心脑血管事件。

2.2 患者术前TTE、术中TEE彩超指标的比较

比较患者术前TTE、术中TEE主动脉瓣环内径、主动脉窦部内径、主动脉窦部高度、左室流出道内径和LVEF等指标测量值,差异无统计学意义(P＞0.05),见表2。

2.3 患者术前、术后4周、术后12周彩超检查指标变化的比较

患者左室舒张末期内径在术前与术后4周、术后12周之间比较,差异无统计学意义(P＞0.05),患者左室收缩末期内径、峰值跨瓣压差、平均跨瓣压差、LVEF和有效瓣口面积在术前与术后4周、术后12周之间比较,差异有统计学意义(P＜0.05),见表3。

表2 患者术前TTE、术中TEE彩超指标的比较(±s,n=34)

表2 患者术前TTE、术中TEE彩超指标的比较(±s,n=34)

表3 患者术前、术后4周、术后12周彩超检查指标变化的比较(±s,n=34)

表3 患者术前、术后4周、术后12周彩超检查指标变化的比较(±s,n=34)

注:t1、P1为术后4周与术前比较,t2、P2为术后12周与术前比较

3 讨论

心脏彩超是TAVI术前首选的筛查方法,根据检查结果判断手术可行性,这需要测量主动脉根部的各个直径,如主动脉瓣环径是决定人工瓣膜型号的主要依据,人工瓣膜的过大或过小都会导致手术的失败[3]。在手术过程中,我们发现患者往往会出现瓣膜和瓣环的严重钙化,此时TTE下瓣环会有大声影,使附着点难以准确标记,影响测量主动脉瓣环径的结果,这需要TEE检测来矫正测量数据。我们的研究结果显示,比较患者术前TTE、术中TEE主动脉瓣环内径、主动脉窦部内径、主动脉窦部高度、左室流出道内径和LVEF等指标测量值,差异并无统计学意义,说明术前TTE和术中TEE的检测结果基本相符。手术中使用TEE监测,可以帮助引导导丝和鞘管准确通过瓣口,而且有利于人工瓣膜的定位与释放,防止瓣膜过高引起主动脉破裂、过低引起房室传导阻滞等情况的发生[4],在释放时立即监测,观察有无瓣周漏和瓣口反流等并发症发生。术后用TTE进行随访来评价疗效,观察内容包括测量平均跨瓣压差、峰值跨瓣压差、峰值前向血流速度、有效瓣口面积来评价左室收缩功能,人工瓣膜支架位置来确定是否稳定,瓣叶有无赘生物来评估预后。我们研究结果显示,患者左室舒张末期内径在术前与术后4周、术后12周之间比较,差异无统计学意义,患者左室收缩末期内径、峰值跨瓣压差、平均跨瓣压差、LVEF和有效瓣口面积在术前与术后4周、术后12周之间比较,差异有统计学意义,说明患者左心室结构与功能在术后均有明显改善,这与手术扩大了左室流出道有关[5],也表明TAVI能够改善患者心室重构,与文献[6]报道一致。患者瓣口有效面积增加,增加冠脉血流,也能够改善心功能。由于样本量较少,随访时间较短,对远期有效性和安全性还需要进行探究。