妊娠前血清高水平促甲状腺激素与不良妊娠结局的关系

简凤萍梁敏洪陈 昂

1.中山市博爱医院 产科,广东 中山 528400;2.中山市博爱医院 科研科,广东 中山528400

胎儿在孕28周前,且胎儿体重不足1 000 g时发生的非人为流产称为自然流产。由于经历了妊娠终止,有部分患者会发生抑郁、焦虑甚至适应障碍等,增加了短时间内再次自然流产的风险[1]。有文献[2]结果显示,女性在妊娠期间的甲状腺功能等方面的异常有可能导致不良妊娠结局发生。TSH是反映甲状腺功能的指标之一,有研究[3]显示:孕妇在妊娠早期的TSH水平异常是妊娠中出现胎儿早产、胎儿低出生体重及胎盘早剥等不良妊娠结局的独立危险因素。因此,我们就孕前TSH水平与自然流产发生风险的关联进行研究,具体研究方法及结果如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018年1月至2019年1月在我院进行围产期保健,有妊娠前TSH检测的妇女,共283例。纳入标准:①在我院有完整的临床资料;②产妇均为单胎。排除标准:①产妇本人或配偶有先天缺陷或有家族遗传病;②怀孕期间因病服用过药物。根据初孕产妇的妊娠结局分为自然流产组(n=37)与非自然流产组(n=246),对比2组孕前的TSH水平与妊娠结局之间的关系。

1.2 方法

对283例妇女文化程度、高血压、糖尿病、生殖道感染、BMI等进行面对面调查。体格检查与实验室的检查均按照各个项目的操作规范严格执行,包括身高、体重、空腹血糖、白带检查、静息血压、TSH水平等。记录研究对象在分娩后或者其他情况的妊娠结局。

1.3 观察指标

化验检查研究对象沙眼衣原体、淋球菌、念珠菌任何一种出现阳性或可疑即判定为生殖道感染;根据《中国成人超重和肥胖症预防指南与控制指南》将BMI分为过低(＜18.5 kg/m2)、正常(18.5～23.9 kg/m2)、过高(≥24.0 kg/m2)[4];收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)和(或)舒张压≥90 mm Hg 为高血压[5];根据《孕前优生健康检查风险评估指导手册》认定空腹血糖≥7.00 mmol/L为糖尿病[6];参考美国甲状腺协会2017年发布的《妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和管理指南》,将TSH水平0.10～2.49 m U/L判定为正常、2.50～3.99 m U/L为正常高值、≥4.00 m U/L为过高值[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0对数据进行统计分析,计量资料()采用t检验,计数资料(n,%)采用χ2检验,TSH水平与自然流产之间的关系采用logistic回归模型使用比值比(OR)和95%CI进行统计学衡量。假设检验水准α为0.05,认为P＜0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组基线资料比较

在纳入研究的283名育龄女性中,妊娠结局为自然流产者占13.07%(37/283),比较2组间基本人口学特征、体格检查和实验室检查,可见与非自然流产组比较,自然流产组在高血压、生殖道感染上的差异具有统计学意义,在文化程度、糖尿病及BMI上的差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。

表1 2组基线资料比较(n,%)

2.2 自然流产组与非自然流产组间TSH不同水平比较

自然流产组的TSH水平正常值占比54.05%(20/37),低于非自然流产组的86.99%(214/246),差异具有统计学意义(P＜0.05);自然流产组的TSH水平为正常高值占比18.92%高于非自然流产组的7.32%,差异具有统计学意义(P＜0.05);自然流产组的TSH水平过高值27.03%高于非自然流产组的5.69%,差异具有统计学意义(P＜0.05),见表2。

2.3 孕前TSH水平与自然流产的多因素logistic回归分析

研究的因变量为妊娠结局,是二分类变量,1=自然流产,0=正常活产。将表1中正常活产组和自然流产组间有统计学差异(P＜0.05)的变量(高血压、生殖道感染)纳入logistic回归模型,结果显示,TSH水平过高值组发生自然流产的风险高于孕前TSH水平正常组,见表3。

表2 自然流产组与非自然流产组间TSH不同水平比较 (n,%)

表3 孕前TSH水平与自然流产的多因素logistic回归分析

3 讨论

自然流产是不良妊娠结局之一,对育龄妇女的身体健康及心理健康均存在不良影响,有10%至25%的育龄妇女存在自然流产的可能,并且有部分患者在临床的诊断之前就已经发生,所以自然流产在人群中的发生率是比较难估计的[8]。自然流产的影响因素复杂,除了染色体方面的原因,母体的年龄、妊娠史、肥胖等外部因素均与自然流产的发生有关。关于母体孕前的激素异常升高与自然流产之间的关系文献较少,母体自然流产与TSH水平间的关系研究自然也较少。

由于国内外均无权威的适用于女性在孕前TSH水平的标准值选取的指南,以降低不良妊娠结局发生为目标,临床医师应对妊娠前TSH＞2.5 m U/引起重视,以早发现并治疗促甲状腺功能异常引起的不良妊娠结局,因此我们对TSH的分级按照2017年美国甲状腺协会发布的《妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和管理指南》对研究的患者TSH水平进行分级,分为正常值组,正常高值组及过高值组。结果显示:当初产妇孕前TSH≥4.00 m U/L时,相较孕前TSH正常水平产妇发生自然流产的概率多出50%,与Chen等[9]的研究结果较为接近。目前研究认为:随着TSH水平增长,丙二醛水平会出现一定程度的上升,而超氧化物歧化酶水平会下降,使患者脂质发生过度氧化,从而增加自然流产的概率[10];还有研究[11]认为在胎盘滋养层发生螺旋动脉侵入子宫内膜时,甲状腺激素在此过程中承担着重要角色,而TSH的升高表示了初产妇甲状腺功能的低下,直接导致了螺旋动脉侵入不足、阻碍胎盘的健康形成,间接影响了初产妇胎盘的血液持续循环,导致发生自然流产的可能。但我们的研究未得到在初产妇孕前正常高值(2.50～3.99 m U/L)与发生自然流产之间的关系,还需要多中心、更大量病例及更长时间周期的研究以得到论证。

综上所述,初产妇孕前高TSH与不良妊娠结局有一定的关联,应在优生检查中及时筛选高水平TSH女性,以及时干预减少不良妊娠结局的发生。