团队模式下护士在家庭医生签约工作中的积极作用

陆碧蕾 金 媛 杨志伟 王伟( 通讯作者)

（上海市松江区方松街道社区卫生服务中心 上海 201620）

近年来，随着我国在医疗卫生领域的投入不断加大，家庭医生签约服务模式逐步从试点走向普及。社区家庭医生签约服务的目标是：为家庭提供长期、稳定的医疗服务并稳定医患关系，从而保障社区居民的健康[1]。为加快推进家庭医生签约服务，国家相继出台了许多家庭医生签约服务的相关政策，如2016 年国务院关于《印发推进家庭医生签约服务指导意见》的通知中提出要增强签约服务吸引力，各地要采取多种措施，引导居民有效利用签约服务[2]。国务院医改办等七部委发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》指出：到2017 年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，到2020 年，力争将签约服务扩大到全人群[3]。但是，具体实施情况不乐观，大部分地区签约率不高，居民签约意愿不强。从未签约居民情况来看，对家庭医生不了解及无渠道签约是阻碍家庭医生签约服务推广的重要原因[4]。

本中心作为上海市首批社区卫生服务综合改革试点单位，从2016 年下半年年开始启动家庭医生1+1+1 签约服务模式，通过重组家庭医生服务团队，社区护士参与家庭医生签约服务工作，初见成效。签约人数逐年增多，签约率逐年上升，居民满意度上升。

1.方法

1.1 重组家庭医生团队

建立包括全科医师、社区护士、公卫医师、中医、康复及其他成员组成的家庭医师团队，共建立7 支团队，并安排每周五下午三点举行家庭医生头脑风暴训练营学习，团队内所有家庭医生和护士全部参加，无一缺席，不得请假，连续三个月。课程内容包括家庭医生为核心社区综合改革；家庭医生团队建设；社区护士如何做好家庭医生的助手；预防保健操作规范；中医健康管理；家庭医生特色与品牌建设、科研；家庭医生签约工作的交流等。

1.2 为团队护士开展签约服务知识的培训

护士作为重要角色加入团队，除了风暴学习，还必须参加开展签约服务知识的培训；包括疾病知识、评估筛查、技能、健康管理知识；健康教育知识和技能；其中疾病知识包括与疾病相关的营养知识、医学心理知识、健康教育形式、家庭医生团队慢病管理、糖尿病患者的非药物治疗等；技能包括居家康复训练及指导、居家护理适宜技术等。为承担一系列家庭医生签约工作打下基础。

1.3 调查分析目前签约状况

针对签约率不升或者签约人数下降的情况，团队护士经过多种途径了解居民没有签约意愿的原因，筛查无效签约的人数及原因。 从未签约居民情况来看，对家庭医生不了解及无渠道签约是阻碍家庭医生签约服务推广的重要原因。而无效签约是被动签约的结果。

1.4 根据各种原因展开一系列工作。

1.4.1 加大力度宣传家庭医生签约的内容及利好

1.4.1.1 上门宣传 社区护士通过上门对居民进行宣传家庭医生签约服务的特点、目的、好处等；对慢病患者（高血压、糖尿病）、精神病、结核病等患者强调按时按量服药的重要性，告知所服药物常见的不良反应及处理方法；家庭小药箱的管理；如何正确的使用常用药等；对于家里有老人的家庭主动关心老人健康，告知家属照顾老人的相关技巧等；社区老年人有哪些疫苗可以接种防治疾病，大肠癌筛查和甲状腺疾病筛查的预计时间等；通过主动和居民进行沟通和交流，拉近了社区护士与居民的关系；在沟通交流过程中必须做到不厌其烦、耐心周到，使居民非常配合社区护士的工作，对家庭医生签约服务的知晓率大大提高，签约率随之提高。

1.4.1.2 门诊宣传 在团队和家庭医生门诊，护士作为家庭医生助手是社区居民的健康宣教者、社区居民健康资料收集管理者、家庭医生签约服务中的执行者[5]。社区团队服务站建立的健康小屋是护士为来访居民做宣传的最好平台，通过测量并记录患者的血压、血糖、体脂、身高、体重、腰围等指数，结合社区居民的疾病状况和家庭医生的门诊合理做好相应的预约和候诊安排。从而取得居民的信任，同时不失时机的宣传家庭医生签约的各种好处，讲解签约居民在就医、用药、医保报销等方面的优惠措施，如延长处方，优先转诊绿色通道，为居民提供预约就诊、预约挂号、及时转诊等基本医疗服务以及康复护理、居家护理、托老关怀、安宁疗护等医养结合服务。让这些签约好处深深扎入社区居民心中，并依托已签约居民做现身说法，达到有效的签约意愿。

1.4.2 护士参与家庭医生签约服务 树立高度的责任感与使命感，在家庭医生团队中切切实实做家庭医生好帮手。根据家庭病床收治标准及要求，为签约居民做好相关统计、登记工作，做好签约家庭的健康档案管理，了解居民的健康状况，便于及时发现特殊病情，及时诊治。积极参与家庭医生慢病管理中心，认真做好慢病随访，对签约居民的健康行为及生活方式给予专业的指导；参与标准化代谢性疾病管理中心（MMC）工作，收集签约居民的健康信息，疾病的发展轨迹，就诊、检查，用药信息，逐一标准化信息入录；在高血压专病门诊做好协助家庭医生量血压，校对血压计的准确性，及时关注药事平台，为家庭医生提供准确无误的药事信息；协助家庭医生做好骨质疏松筛查及COPD 筛查及管理；培养签约家庭自我健康管理能力，制定计划，采取针对性干预措施，促进签约家庭成员在家庭医生团队的指导下维护和改善健康。

1.4.3 无效签约变为有效签约 针对无效签约居民，团队护士发挥所能，逐一联系了解原因，与居委会、楼组长等部门加强沟通，掌握信息变化。有针对性的排忧解疑，并适时发挥所长，提供便捷、连续、有效服务，使居民了解自身健康状况，体会到家庭医生签约好处，并产生继续签约的意愿。

2.结果

2.1 居民签约率情况

本中心社区管辖总人数161439 人，2017 年底签约人数33143 人，签约率20.5%；2018 年签约人数48996 人，签约率30.35%；截止2019 年11 月签约人数51065 人，签约率31.63%，重点人群39502 人，签约19891 人，签约率50.35%，签约率明显上升。见表1、2。

表1 居民签约及满意情况

表2 截止2019 年11 月30 日重点人群签约率情况

2.2 居民满意度

根据家庭医生签约服务调查表调查显示，居民满意度逐年上升。

3.讨论

3.1 签约人数及签约率

数据均来源于上海市综合改革平台。满意度调查表选用《家庭医生签约服务调查表》发放，调查内容包括（1）您是否知道家庭医生签约服务；（2）您是否参加了“1+1+1”签约；（3）您是否认识自己的签约家庭医生；（4）最近一年来您是否到家庭医生这边看过病、配药等或是接受过健康证咨询、检查等服务；（5）您对家庭医生是否满意），第1 ～4 题答案为是或否。第5 题答案分为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意五个选项。所有调查表经由第三方发放收集所得数据，客观真实。

3.2 根据表1 和表2 显示，签约居民和签约率逐年上升，部分重点人群已经达到签约率百分百，集中于老年人，慢性病、精神病人群，0 ～6 岁及孕产妇的签约率不高；由于年轻人忙于工作，白天大多不居家，工作日签约机会相对减少，对于我们团队护士在未来的签约服务工作中提出挑战。

3.3 居民签约家庭医生，是落实社区首诊制的一种重要服务形式，是家庭医生引导居民有效利用医疗卫生资源的关键环节[6]。然而，在我国大力推行和做实家庭医生签约服务的政策引导下[7-8]，社区居民签约率仍不到30%，已签约家庭医生而不利用家庭医生服务的也占很大部分[9-10]，社区首诊难以落实，家庭医生难以真正发挥社区居民健康“守门人”的作用[11]。社区护士是家庭医生签约服务工作中的咨询者、宣传者、接待者，是家庭医生团队中的重要成员。本中心通过对签约困难，签而不约等各种现象，以各种方式发挥社区团队护士在家庭医生签约服务中的功能。达到签约率和满意度同时上升。但是家庭医生签约人群的覆盖面确实存在不足问题，签约人群范围有待向儿童、孕产妇、结核病等重点人群多覆盖，并且有待于向年轻、在职、个人月收入较高的社区居民扩展[12]。