重症监护病房成人护理工时评估体系的构建

张 悦，范宇莹*，石青青，王 宇，王晓慧，常广明

（1.哈尔滨医科大学，黑龙江150000；2.哈尔滨医科大学附属第二医院）

重症监护病房（ICU）是集中收治各类急危重症病人的特殊科室，病人具有病情变化快、死亡风险高的特点，导致ICU 护理工作量比普通病房明显要繁重许多[1]。研究表明，护理人力资源配置取决于护理工作量，合理配置护理人力资源是保证护理质量的必要条件[2-4]。我国ICU 护士数量短缺，长期处于超负荷工作状态[5-8]，因此对护理工时进行有效评估才能了解并客观评价ICU 护士工作现状，更有利于ICU 专科护理工作量分析。目前，我国对ICU 护理工时评估工具的研究较少，何秀霞等[9]通过观测ICU 护理工作量，探讨了护理人力资源的合理配置，刘鸿梅等[10]分析国内外ICU 护理工作量测量方法，旨在发现适合国内ICU 的护理工作量测量方法。目前,关于ICU 护理工作测量及分析ICU 护理工作负荷的相关测量研究较少。本研究拟通过工时测量法对ICU 护理工时进行测量、量化，形成ICU 成人护理工时评估体系，以期为ICU 专科护理工时分析提供依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.2 病人 选取2018 年5 月—2018 年9 月在ICU接受治疗的病人200 例进行护理工时测量。纳入标准：①病人各项指标符合国家危重症诊疗指南；②年龄≥18 岁。排除标准：①入住ICU 时间≤24 h；②病情不稳定的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 ICU 成人护理工时测量

1.2.1.1 护理项目框架的形成 在阅读大量文献的基础上，课题组自行设计护理工时测量表，最终形成直接护理项目（由基础护理、ICU 专科护理组成）和间接护理项目（护理业务管理项目），其中基础护理包括动脉采血、静脉采血、口腔护理和输血等；ICU 专科护理包括动静脉置管护理、气管插管护理和连续肾脏替代疗法（CRRT)的护理等；间接护理项目为护理业务管理项目，包括重症护理记录单书写、家属探视解释病情、医护交班、护护交班和核对、整理药物等。

1.2.1.2 工时测量的实施 以ICU 为研究现场，利用观察法和工时测量法对ICU 日常护理项目进行工时测量。研究者使用秒表对每项护理项目耗时进行测量，每项测量10～20 次。采用连续测量的形式测量并记录不同病人各项护理项目的操作时长，以及各项目的操作频次。计时方法为：单人操作项目，从准备物品开始计时，到完成护理项目终末处置结束，终止计时；多人合作项目，项目时间为实测时间乘以护士人数，除以病人数[11]。白班为每天08：00 开始测量，夜班为每天20：00 开始测量。护理时间单位为1 名护士对1 例病人完成1 项操作所花费的护理时间。

1.2.1.3 护理工时的计算公式 依据以下3 个公式进行：①单项操作平均护理工时=∑单项操作护理工时÷10（测量10 次）；②单项操作24 h 护理工时=单项操作平均护理工时×24 h 内护理项目发生的频数；③病人24 h 护理总工时=∑单项护理项目24 h 工时。

1.2.2 ICU 成人护理项目难度系数的确定 课题组设计ICU 护理项目难度系数咨询表，将各项操作难度（劳动强度、实施难度和劳动风险）系数设定为0.5～1.5。利用负荷权重法和专家咨询法，以动静脉置管护理为标准难度系数（难度系数为1），确定各项操作难度系数值，邀请10 名专家完成咨询表填写工作。专家纳入标准：①从事危重症护理工作≥10 年；②本科及以上学历；③愿意参加本研究。难度系数计算公式：单项操作难度系数=∑单项难度系数赋值÷10。

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1.2.3 ICU 成人护理工时评估体系的形成 基于工时测量和ICU 护理项目难度系数的确定，完成对ICU成人护理工时的量化。具体量化依据如下公式完成：①单项护理工时=单项操作平均护理工时×难度系数；②单项24 h 护理工时=单项护理工时×24 h 内护理项目发生的频数；③24 h 护理总工时=∑单项24 h护理工时；④单项得分=单项24 h 护理工时÷7.5。测得病人24 h 最高护理总工时为12.5 h，即750 min，将7.5 min 量化为1 分，即750 min 为100 分。例如：动脉采血平均护理工时为2.08 min，难度系数为1，每天采血6 次，则该项目24 h 护理工时=2.08×1×6=12.48 min，换算得分为12.48÷7.5=1.7 分。

1.3 统计学方法 将数据录入Excel 建立数据库，使用SPSS 22.0 软件进行统计分析。定量资料采用均数±标准差（±s）描述；采用因子分析法检验ICU 成人护理工时评估体系的结构效度；应用Cronbach's α 系数评价该体系内部一致性；评估病人2 次24 h 护理工时的Pearson 相关系数，以获得ICU 成人护理工时评估体系的重测信度。

2 结果

2.1 研究对象一般资料 研究过程共纳入92 名ICU护士，以及在ICU 接受治疗的200 例病人进行工时测定。护士年龄21～35（29.30±3.42）岁；男28 人，女64人；主管护师35 人，护师48 人，护士9 人。病人年龄19～84（56.35±14.22）岁；男92 例，女108 例；转入科室为产科18 例，急诊80 例，外科64 例，内科38 例。

2.2 ICU 成人护理工时测量结果 ICU 直接护理工时中CRRT 护理耗时最多，为46.85 min,血浆置换护理工时次之，为45.23 min。间接护理工时中重症护理记录单书写用时最长，为58.20 min，其次为家属探视解释病情用时10.00 min。而用时最短的直接护理和间接护理项目分别为输液（0.58 min）和医护交班（1.68 min）。单项直接护理工时与间接护理工时前6项排序比较，见表1。

表1 ICU 成人直接护理工时、间接护理工时前6 项项目 单位：min

2.3 ICU 成人护理项目难度系数 护理工时的测量无法体现ICU 护理项目的难度差异，经专家咨询得出ICU 护理项目难度系数为0.6～1.4，其中血浆置换难度系数最大，为1.4，其次为CRRT 护理；而排泄护理（病人可以配合）、皮肤护理（病人可以配合）难度系数最低，为0.6，详见表2。

表2 ICU 成人护理工时评估体系

2.4 ICU 成人护理工时评估体系

2.4.1 ICU 成人护理工时评估体系内容 ICU 成人护理工时评估体系包含19 个基础护理项目（床旁标测心电图、动脉采血、静脉采血、静脉注药和输液等）、9 个ICU 专科护理项目（心电监护、动静脉置管护理、气管插管护理、血浆置换和CRRT 护理等），以及6 个护理业务管理工作（医护交班、护护交班、重症护理记录单书写和核对整理药物等），最终形成34 个ICU 护理项目。得分最高的项目为重症护理记录单书写（17.1分），得分最低的护理项目为氧疗、医疗交班、静脉高营养（0.2 分）。

2.4.2 ICU 成人护理工时评估体系的信度 应用Cronbach's α 系数测量ICU 成人护理工时评估体系的内 部 一 致 性，Cronbach's α 系 数 为0.63，重 测 信 度为0.86。

2.4.3 ICU 成人护理工时评估体系的效度 采用结构效度表示ICU 成人护理工时评估体系的效度。进行因子分析前，应用Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）检验和Bartlett's 检验测量因子分析的可行性。200 例病人的KMO 值为0.73。经Bartlett's检验，χ2=1 376.05（P＜0.001），表示资料适合因子分析。取特征值（λ）＞1，则最终提取9 个因子，累计贡献率为65.65%，见表3。

表3 ICU 成人护理工时评估体系因子分析结果（n=200）

3 讨论

3.1 ICU 成人护理工时评估体系的分析 本研究将工时测量法和负荷权重法有机结合，既避免了只采用工时测量法无法体现护理项目的难易度，又避免了只使用负荷权重法而无法体现护理项目实际用时的问题，有效地减少了护理工时评估的不公平与不合理性，使得测量结果更科学、准确。本研究结果显示，ICU 成人护理工时评估体系Cronbach's α 系数为0.63＞0.6，重测信度为0.86，说明该评估体系信度较好。200 例病人的KMO 值为0.73，超过了推荐值0.60；经Bartlett's检验，P＜0.001，提示资料适合因子分析，取λ＞1 的9个因子，累计贡献率为65.65%，验证了本研究开发的ICU 成人护理工时评估体系具有较好的结构效度。该评估体系经过信效度的检验，可使用其测量ICU 护理工作量，为今后研究国内更全面的ICU 护理工时评估工具奠定了基础。

3.2 ICU 成人护理项目耗时的分析 本研究结果显示，ICU 成人护理工时评估体系包括直接护理28 个项目、间接护理6 个项目；病人24 h 最高护理总工时为12.5 h。护理总工时所占时间为24 h 中的一半，这与护士的非护理活动和个人活动也要耗费时间有关。非护理活动是指既不属于直接护理,也不属于间接护理，但护士必须要参加的活动,如教学、培训和开会等；个人活动则是指与照顾病人无关的、但又必须给予保障的私人活动,如用餐、使用洗手间等[12]。直接护理、间接护理、非护理活动以及个人活动时间这些都属于护士日常活动时间的一部分。因此，本研究所测得的12.5 h 为直接护理和间接护理工时之和，除此之外的护士活动时间不纳入在内。

本研究结果显示，最耗时的直接护理和间接护理项目分别为CRRT 护理（46.85 min）和重症护理记录单书写（58.20 min）。CRRT 护理工时涉及上机、下机和更换液体等步骤的时间，护士需按照上下机步骤，将CRRT 机器管路安装完好。由于CRRT 机器管路和连接病人端管路复杂，连接过程中若发生差错则增加操作时长。此外，护士在血液透析期间还需按时更换置换液或废液并积极监护病人生命体征，所以该项耗时较长。建议护理管理者结合本科室特点，进行系统化、有针对性的专科护理培训，提高ICU 护士专业能力，使得护士操作更规范，效率更高。重症护理记录单的书写涉及病人的出入量计算、每小时生命体征、所用药物和皮肤情况等，记录内容繁多、琐碎，又因为重症护理记录单的书写需保证信息的准确性，记录错误亦增加护理工时，使得该项工时耗时最长。提示临床管理者应简化护理文书记录，避免不必要的重复信息，从而缩短护士书写重症护理记录单的时间。

3.3 ICU 成人护理项目难度系数的分析 本研究结果显示，ICU 护理项目难度系数为0.6～1.4，其中ICU专科护理项目中的心电监护、动静脉置管护理、气管插管护理、呼吸机吸痰护理、CRRT 护理、血浆置换、外出检查准备和报警处理这8 项护理难度系数均达到1.0以上。可见，ICU 专科护理项目更能体现ICU 成人护理操作难度，代表了ICU 护理的难度水平。本研究结果呈现出ICU 护理项目的专科特点，其难度系数由高到低依次为ICU 专科护理、护理业务管理、基础护理。本研究结果可为今后系统分析ICU 护理工作量、进一步了解ICU 专科护理特点提供数据支撑。

3.4 ICU 成人护理工时与病人个体差异的分析ICU 病人由于病情严重程度不同，在被护理的过程中意识状态重者昏迷，轻者清醒可与医护人员正常交流。在进行护理项目时，病情较轻的病人可配合护士进行护理工作，减少了护理工时。例如：排泄护理（不能配合）和皮肤护理（不能配合）的护理工时分别为16.68 min、12.80 min，在护理工时测量的结果中排泄护理（配合）和皮肤护理（配合）的护理工时分别为3.78 min、4.58 min，该测量结果反映了可配合护理工作的病人与不能配合的病人相比，护理工时较短。此外，本研究中气管插管的病人与非气管插管的病人口腔护理工时差异较大，口腔护理工时（带气管插管）为7.07 min，口腔护理工时（无气管插管）为2.68 min，带气管插管比无气管插管的病人口腔护理工时用时更长。因此，病人的个体差异影响着护理工时的变化，个体配合程度以及所接受的治疗差异都影响着护理工时的长短。提示管理者在今后更细化、准确地评估ICU护理工作量时，病人的个体差异应该引起重视。

3.5 ICU 成人护理工时评估体系的意义 目前，国内外ICU 护理工时评估工具最常用的是治疗干预评分系统（Therapeutic Intervention Scoring System，TISS）[13]、重症监护护理评分系统（Intensive Care Nursing Scoring System，ICNSS）[14]和护理活动评分系统（Nursing Activities Score，NAS）[15]。随着TISS 和ICNSS 被广泛应用，其不足之处也随之显现，主要集中表现为：①只关注护士对病人的直接照护，未关注间接护理工作，如护理文件的书写、护理管理工作等；②条目并不能全面反映护理工作，如ICU 某些比较常见且耗时的护理项目[10]。NAS 虽然普遍应用于国内ICU 护理工作量和护理人力资源配置之中[16-18]，但由于国内外社会文化背景不同，护士的工作职能不同，NAS 的某些条目和国内ICU 护理现状也存在些许差异[19-20]。因此，国外的护理工时评估工具不能准确地评估我国ICU 护理工时。相比目前已知的国外评估工具，本研究研制的ICU 成人护理工时评估体系符合ICU 的护理特点，可以使用其测量ICU 护理工作量，为今后研究国内更全面的ICU 护理工时评估工具提供了科学依据。

3.6 创新性与局限性

3.6.1 创新性 ①根据病人个体差异，细化了ICU 护理项目，使得被测量的护理工时更精确，且在此之前未有研究者对此进行详细划分；②目前，我国评估ICU护理工时对的工具大部分来自国外，国内尚未形成系统的ICU 护理工时评估工具，本研究形成ICU 成人护理工时评估体系，可为今后研究者形成国内系统综合化ICU 护理工时评估工具提供依据。

3.6.2 局限性 ①本研究的观察对象为ICU 床旁护士，不包括微机班护士及治疗室护士等的工作量，所测护理工时只能代表ICU 床旁护士的护理工作量；②本研究在1 所三级甲等医院的4 个ICU 内完成，与其他医院或地区的ICU 护理项目可能存在差异。

4 小结

本研究通过测量ICU 护理工时，确定护理项目难度系数最终建立ICU 成人护理工时评估体系，该体系是了解ICU 护士工作量的有效工具，具有较好的信效度，可对ICU 病人进行护理工时的评估，同时，也为护理管理者提供可靠的理论依据和数据支持。