护士血液及造血系统药物处方权内容的探讨

孟伊霏，韩世范，朱瑞芳，曹 妍，许竹雅，贾小越

（1.山西医科大学，山西030001；2.山西医科大学第一医院；3.山西医学期刊社）

护士处方权指针对病人的心理、饮食、用药以及护理级别和疾病的发展所做出的判断和决策[1]。由于医生数量的增加无法满足随着人口增长而日益增加的医疗保健需求，因此,许多国家开始进行医疗团队结构和实践领域的探索，其中最具成效的就是护士处方权。1971 年，美国爱达荷州成为世界上第1 个正式批准开业护士拥有护士处方权的地区[2]，随后南非、瑞典、英国等先后立法，授予护士一定范围内的处方权。美国血液学高级实践护士接受血液疾病体征和症状方面的教育后，可以为病人进行检查、开出检查单以及开药，在某些病例中，血液科护士可以根据病人提供的信息调整药物水平[3]。根据《护士条例》规定，我国护士仅有对医嘱审查和报告的权利，没有药物处方权。我国现有医生数量远不能满足日益增长的医疗需求，这为我国实行护士处方权提供了发展契机。课题组前期确定了护士处方权申请者资格为在三级医院工作，具有主管护师及以上职称，同时具备护理本科及以上学历和≥5 年的临床工作经验[4]，本研究旨在前期研究基础上探讨符合资质的血液内科护士可以开出血液及造血系统药物处方的内容及处方形式。

1 对象与方法

1.1 德尔菲法专家选择 专家纳入的前提是原则上同意给予护士药物处方权。纳入标准：①副高级及以上职称；②在血液内科工作10 年及以上；③本科及以上学历；④具有严谨求实态度，自愿参与。前3 条标准符合两项并满足④即可。

1.2 方法

1.2.1 专家咨询问卷的设计 ①通过文献调研自行设计调查问卷。检索PubMed、Science Direct、Wiley等国外数据库，并浏览国外官方网站，查找美国（俄亥俄州）、英国、澳大利亚、新西兰以及南非的护士处方一览表，翻译国外护士处方一览表中的血液及造血系统药物，结合我国上海科学技术出版社出版的第5 版《临床药物手册》中血液及造血系统药物的相关内容，以国外护士可开出的血液及造血系统药物作为参考，重点咨询两个及以上国家处方一览表中与《临床药物手册》中重合的药物，见表1。为了保证研究的完整性，对于《临床药物手册》中纳入而国外处方一览表中没有的药物，经小组讨论后决定保留，初步确定血液及造血系统药物共8 个类别、101 种药物。②将初步拟定的问卷对2 所山西省三级甲等医院血液内科医疗专家与护理专家各2 名进行半结构化访谈，专家入选标准与德尔菲法专家选择标准一致。3 名专家认为我国大部分护士未系统学习中医学知识，不建议开出中成药，因此，删除了抗肿瘤药物中的“复方黄黛片”，最终确定8 个类别，共100 种药物。

问卷的主要内容包括：①护士拥有血液及造血系统药物处方权内容专家咨询问卷，包括开放性问题及封闭式问题，条目包括药物类别、药物内容和建议处方形式（独立处方、协议处方、延长处方、调整处方以及不同意开具），开放性问题主要是咨询专家对于该类别药物有无需要增加；②专家基本信息调查表，包括专家的一般性资料和专家权威程度。

表1 两个及以上国家护士可以开出的血液及造血系统药物

1.2.2 专家咨询 共进行2 轮专家咨询，第1 轮专家咨询用时31 d，第2 轮专家咨询用时20 d，于2019 年8月—2019 年10 月通过面对面发送、邮寄、微信问卷星方式向山西、陕西、内蒙古、北京、江苏、湖北的三级甲等医院血液内科专家发放问卷，要求专家2 周内返回问卷，共回收有效问卷23 份，其中护理专家13 份，临床专家10 份。问卷剔除标准为：①问卷答案重合率大于90%；②参与本研究不积极者,即问卷漏填率大于10%；③问卷答案前后自相矛盾。通过对每轮专家意见进行统计分析后，对问卷条目进行调整。处方形式采用人数比例来表示，≥1.5 说明倾向的人数比例大，否则说明两种处方形式接近[5]。

1.2.3 统计学方法 采用Microsoft Excel 软件和SPSS 21.0 统计软件对专家认同率、积极系数、权威系数、专家基本信息进行统计分析与描述。

2 结果

2.1 咨询专家基本信息（见表2）

表2 专家基本情况（n=23） 单位：人

2.2 专家积极性和权威程度 一般问卷回收率大于70% 表示专家积极程度高[6]。第1 轮共发放问卷28份，回收问卷26 份，有效问卷23 份，有效回收率为82.14%；第2 轮发放问卷23 份，回收有效问卷23 份，有效回收率为100.00%。专家的权威程度用权威系数（Cr）表示,Cr=（Cs+Ca）/2,其中Cs 表示专家熟悉程度，Ca 表示专家判断依据。一般认为专家权威程度系数＞0.8 表示可信度较高，专家对所咨询的研究内容的选择有比较高的把握[7]。本研究两轮专家熟悉程度自评结果为0.77，0.83，专家判断依据自评结果为0.93，0.93，专家权威系数为0.85，0.88，说明两轮专家权威程度较高，研究结果可信。

2.3 专家咨询结果 根据专家意见，第1 轮按照认同率小于51%[8]予以删除。根据统计结果删除了4 类，共52 种药物：①止血及凝血药，包括硫酸鱼精蛋白、氨基己酸、卡络柳钠、去氨加压素；②抗凝及抗血栓药物，包括抗凝血药（依诺肝素钠、藻酸双酯钠）、口服抗凝剂（华法林、双香豆素、醋硝香豆素、抗凝血酶Ⅲ）、抗血小板药（阿西美辛、磺吡酮、阿昔单抗）、纤维蛋白溶解药（阿替普酶、链激酶、尿激酶、治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿症单克隆抗体艾库组单抗）；③抗肿瘤药物的全部药物；④抗肿瘤辅助药（阿米福汀）。第2 轮以专家认同率≥80%对结果进行整理[9]，根据统计结果保留了2类、16 种药物，咨询结果见表3。

表3 护士拥有血液及造血系统药物处方内容与形式 单位：人

3 讨论

3.1 咨询结果的可靠性 本研究所纳入的专家均符合纳入标准，40 岁以上专家占52.17%，工作15 年以上的专家占82.61%，副高职称及以上的专家占52.17%，硕士及以上学历占39.13%，担任行政职务占47.82%。说明入选的专家临床经验丰富且拥有较高层次的知识水平，有较好的医学基础，可以为本课题提出中肯的意见与建议。

3.2 处方内容与处方形式 有研究显示，开业护士在研究生阶段接受培训以评估病人、诊断疾病和给病人开药[10]，其中包括了部分血液系统的药物。经过咨询后建议我国经过认证后的血液内科护士可以开抗贫血药、抗凝及抗血栓药共2 类、16 种药物，其中4 种药物为协议处方，1 种药物为延长处方，11 种药物两种处方形式接近。抗贫血类药物总体认同率较高，主要用于治疗缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血。对于抗血小板药物，专家同意护士开出阿司匹林肠溶片、噻氯匹定和氯吡格雷3 种药物，以协议处方认同率较高。临床研究显示，抗凝药和抗血小板药在抗血栓中显示出良好效果，并且经常用于心内科疾病的治疗，临床获益与结果已被多项循证医学的系统研究所证实，但其用药风险和不良反应较大[11]，因此删除了大部分药物，这与任红霞等[12]研究结果一致。本次研究结果与国外处方实践经验一样，大部分国家对于铁制剂、维生素制剂、部分抗血小板药物等认同率较高，如南非、英国等都允许护士开出富马酸亚铁、叶酸、维生素B12等药物，美国、澳大利亚等均可允许护士开出阿司匹林肠溶片以及氯吡格雷。血液科除各类贫血疾病外，还有包含多种血液病，如白血病、骨髓瘤等，美国血液病护士也多选择接受肿瘤学护士认证，但有证据表明，69%照顾骨髓瘤病人的护士认为其对新疗法的作用机制和副作用的知识水平较低，尽管大多数护士有11～20 年的从业经验[13]，但护士认为自身无法在不断变化的临床环境中照顾如此复杂的病人群体[14]。在美国，开业护士每天在血液科、肿瘤科或胃肠科开出的处方数量最少，在过敏、免疫学或皮肤科开出的处方数量最多。本研究专家不建议护士开出抗肿瘤药物，但是可以进行癌症症状的管理，这与杨叶青等[15]研究结果一致。

4 小结

本研究通过两轮专家咨询得出血液内科护士可开出的血液及造血系统药物处方内容共2 类、16 种药物，虽然本次咨询未纳入全国各个省份的专家，但参与专家的积极性好，权威程度高，研究结果具有一定的可信度，可为今后护理政策的制定提供意见与思路。在专家咨询过程中，大部分专家表示接受处方权教育是给予处方权的基石，国外护士处方权培训对象多具有硕士学历或有经验的注册护士，因此，未来可对硕士研究生或高年资护士的处方权教育培训进行研究。