胃癌病人周围神经病变症状体验及对日常活动的影响

朱虹玉，张云飞，骆惠玉，柯 熹，周 敏，张 娟

（1.福建医科大学护理学院，福建350004；2.福建省肿瘤医院）

胃癌是威胁人类健康的重要因素，在临床胃癌治疗过程中，化疗能明显延长癌症病人的生存期，化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，所引起的不同程度的神经毒性是临床常见的药物剂量不良反应。引发本病的药物主要有铂类、紫杉烷类、长春碱类、氟尿嘧啶等，文献报道多为奥沙利铂和紫杉醇，其中顺铂为57%～93%，紫杉醇为88%[1]。而胃癌病人常用的化疗方案为FOLFOX（奥沙利铂+左亚叶酸钙+氟尿嘧啶）、FOLFIRI（伊立替康+左亚叶酸钙+氟尿嘧啶）、XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）等方案[2]。因此，胃癌病人经常会引发化疗所致周围神经病变(chemotherapy-induced peripheral neuropathy,CIPN)，常表现为手脚麻木、灼烧感、疼痛感等感觉神经受损以及虚弱、步态不稳和平衡失调等运动神经受损的症状。CIPN 一方面影响病人生活质量，另一方面随着CIPN 症状的加重，可能会导致肿瘤治疗终止，影响治疗效果。为此，本研究旨在评估胃癌病人CIPN 的症状体验及对日常活动的影响，同时了解影响CIPN 的重要因素，为进一步构建有效的护理干预措施提供可靠依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018 年11 月—2019 年4 月在某三级甲等肿瘤专科医院腹部肿瘤内科住院化疗的219 例胃癌病人作为研究对象。纳入标准：①经病理学诊断，确诊为胃癌的病人[3]；②卡氏功能状态评分（KPS）≥60分或者美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状况评分≤2 分；③年龄18～75 岁；④病人处于化疗周期；⑤化疗药物有使用以下化疗药物之一，如铂类（顺铂、卡铂、奥沙利铂等）、紫杉烷类（紫杉醇脂质体、白蛋白结合型紫杉醇）、长春碱类（长春新碱、长春碱、长春瑞滨）、氟尿嘧啶、多西他赛、艾日布林、硼替佐米等[4]；⑥能够独立完成量表或者在他人协助下完成量表；依从性好，能配合治疗及各项检查；⑦自愿参加研究者。排除标准：患有严重的心肺疾患及其他恶性肿瘤。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，内容包括：①人口学资料，包含年龄、性别、居住地、婚姻状况、工作状态等；②疾病相关资料，包含神经毒性药类型、化疗次数、临床分期、手术与否等；③实验室指标，包含白细胞计数、红细胞计数和钾等指标。

1.2.2 化疗所致周围神经病变评估工具（Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy Assessment Tool,CIPNAT)

由美国南佛罗里达大学Tofthagen 等[5]于2008 年编制,由国内学者王悦等[6]进行汉化，中文版CIPNAT具有良好的信效度检验，所有条目与总分相关系数为0.32～0.70 ，总量表的Cronbach's α 系数为0.94，两个分量表的Cronbach's α 系数分别是0.92，0.89，各条目的内容效度（CVI）值为0.89～1.00，全部条目的平均CVI 值为0.92。CIPNAT 量表属于病人自我报告型问卷,主要分为两部分，第1 部分为CIPN 的症状体验,包括9 项症状,评估症状是否发生、严重程度、困扰程度和发生频率；第2 部分是CIPN 对日常活动的影响,共14 个条目,评估精细动作和一般活动两方面。均采用0～10 分评分,总分越高,说明病人的CIPN 症状越严重、困扰越大、持续时间越长、对日常活动影响越大。

1.3 资料收集方法 调查前对调查员进行统一的培训，调查的形式采取面对面调查，并且以无记名的方式进行问卷的收集，采用统一的指导语，向每个调查对象说明研究的目的和填写问卷所需要的时间，并强调本次调查不会影响到任何的治疗。由于存在文化程度差异，无法自行填写的病人由研究者按照统一方式逐句询问。本次调查共发放问卷230 份，回收有效问卷219份，有效回收率为95.22%。

1.4 统计学方法 使用Epidata 3.1 软件进行双人录入数据，核对无误后使用SPSS 20.0 软件进行统计学处理。采用频数、百分比描述一般人口学资料；采用均数±标准差（±s）描述CIPNAT 得分；探讨胃癌病人CIPN 的影响因素分析采用t检验、方差分析；以单因素分析中具有统计学意义的因素为自变量进行多元线性回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃癌病人一般资料及CIPNAT 得分 219 例病人 的 年 龄（54.38±12.16）岁；男128 例，女91 例；30.1%有吸烟史，17.4%有饮酒史，26.5%有高血压或糖尿病病史，33.7%的病人更换过化疗方案；CIPNAT得分为（74.85±45.15）分，具体见表1。

表1 胃癌病人CIPNAT 得分的单因素分析（±s，n=219） 单位：分

表1 胃癌病人CIPNAT 得分的单因素分析（±s，n=219） 单位：分

项目 分类 例数 CIPNAT 得分 统计值 P年龄18～45 岁46～59 岁60～75 岁F=2.980 0.050性别男女t=-1.485 0.139居住地t=0.303 0.762婚姻状况F=2.232 0.110文化程度非城市城市未婚已婚其他小学及以下初中高中本科及以上F=2.169 0.093日常运动情况有无F=10.134 0.000偶尔运动60 75 84 128 91 153 66 8 183 28 88 83 31 17 54 146 19 63.20±35.30 81.55±57.27 77.19±37.40 71.04±37.30 80.21±54.10 75.46±4.06 73.44±54.57 46.00±32.87 75.40±45.64 94.33±24.36 76.86±38.32 73.51±42.27 61.55±37.66 95.24±84.61 52.67±32.73 83.61±39.08 70.58±84.30

（续表）

2.2 胃癌病人CIPN 症状分析

2.2.1 胃癌病人CIPN 症状体验 130 例(59.4%)病人手指/手麻木，128 例病人存在手指/手或者脚趾/脚不舒服，95 例病人脚趾/脚麻木。其中“脚趾/脚麻木”症状最严重，为（2.17±2.54）分；对病人造成困扰最大的为“手指/手或者脚趾/脚不舒服”，得分为（1.99±2.32）分；出现频率最高的症状是“手指/手麻木”，得分为（2.68±3.25）分，详见表2。

表2 胃癌病人CIPN 症状发生率、严重程度及出现频率（±s，n=219） 单位：分

表2 胃癌病人CIPN 症状发生率、严重程度及出现频率（±s，n=219） 单位：分

条目手指/手麻木脚趾/脚麻木手指/手刺痛脚趾/脚刺痛手指/手或者脚趾/脚不舒服对于冷温度敏感肌肉或关节痛胳膊或腿无力很难保持身体平衡例数130 95 19 31 128 74 54 81 27严重程度1.82±2.58 2.17±2.54 0.28±1.22 0.52±1.57 2.12±2.43 0.25±1.07 0.69±1.46 1.26±2.18 0.48±1.57困扰程度1.83±2.37 0.51±1.61 0.35±1.35 0.51±1.61 1.99±2.32 0.21±1.13 0.63±1.35 1.07±1.85 0.39±1.36发生频率2.68±3.25 0.57±1.82 0.35±1.44 0.57±1.82 2.55±3.03 0.30±1.29 0.71±1.54 1.58±2.77 0.55±1.89

2.2.2 胃癌病人CIPN 对日常活动的影响 胃癌病人CIPN 对日常活动的影响得分为（42.24±18.80）分，各条目得分见表3。

表3 胃癌病人CIPN 对日常活动的影响条目得分（±s，n=219） 单位：分

表3 胃癌病人CIPN 对日常活动的影响条目得分（±s，n=219） 单位：分

条目穿衣服（系纽扣、拉拉链）走路捡起小物品握持小物品开车工作参加业余活动锻炼睡眠性生活与他人相处写字做平时的家务享受生活例数54 206 120 121 186 75 201 196 202 177 193 184 195 205得分0.40±1.14 6.91±3.08 0.95±1.55 0.93±1.45 3.89±3.34 0.76±1.61 4.37±3.03 2.80±2.25 4.07±3.07 6.52±3.66 5.70±1.85 2.22±1.97 2.73±2.23 3.13±2.21

2.3 胃癌病人CIPNAT 得分的多元线性回归分析

以胃癌病人CIPNAT 总分为应变量，以单因素方差分析中差异有统计学意义的因素为自变量进行多元线性回归分析，结果显示：线性回归模型成立(F=5.194,P=0.000),日常运动情况和慢性病史是胃癌病人CIPNAT得分的影响因素，可解释胃癌病人CIPNAT 变异程度的40.2%,具体见表4。

表4 胃癌病人CIPNAT影响因素的多元线性回归分析结果

3 讨论

3.1 胃癌病人CIPN 症状体验分析 本研究结果显示，胃癌病人CIPN 症状普遍存在，其中59.4%的胃癌病人反映存在手指/手麻木的症状，对病人造成困扰最大的是手指/手或者脚趾/脚不舒服的症状体验，而大多数病人自我感觉脚麻的症状严重程度高于手麻的严重程度。由于CIPN 会引起神经性疼痛、麻木、刺痛并失去上肢精细动作和下肢粗动作的功能[7]，手麻将影响病人拿筷子、握笔、扣纽扣等精细活动；而脚麻可能导致病人步态不稳，从而增加跌倒、脚刺伤等风险。严重的针刺或烧灼样痛感持续存在将干扰病人休息，影响睡眠，加重疲乏。因此，提示临床医护人员在病人化疗期间，要意识到控制好病人CIPN 至关重要，当病人出现手部动作障碍,如扣纽扣、拿牙签、系鞋带、电话拨号、开瓶盖等,可请他人协助,此时家属也应主动协助病人,选择无鞋带的鞋子及无纽扣的衣服[8]。同时及时关注病人CIPN 神经毒性症状，主动为病人进行早评估、早发现、早治疗，提高病人的生活质量。

3.2 胃癌病人CIPN 对日常活动的影响 本研究结果显示，胃癌病人的CIPN 对走路造成影响的发生率最高，其严重程度也最为明显。严重者可导致平衡失调，走路有如踩棉花感、步态不稳，存在跌倒的高危风险因素[9]。同时病人触物感异常，对异物感的接触感觉下降，极易造成脚底刺伤而不易于发现。一般入院时护士常规将年龄＞65 岁、曾有过跌倒病史、有贫血或高血压不稳定者、意识障碍和肢体功能障碍者等病人作为高危跌倒人群对象[10]。本研究结果提示，应把发生CIPN 的人群纳入高危跌倒评估对象，并做好一系列防跌倒的宣教。该类人群与其他高危跌倒对象不同的是脚和手的敏感性下降，护理人员在指导防跌倒措施的同时，需教会该类病人穿防滑、大小合适的鞋子并及时观察脚底皮肤情况，指导病人冬季避免使用过热的热水袋以免烫伤等情况发生[11]，出院后护士需定期监督、随访该类病人防跌倒、防受伤措施的实施情况。

3.3 胃癌病人CIPN 影响因素分析 本研究结果显示，日常运动情况是影响胃癌病人CIPN 的重要因素。近年来，系统回顾、Meta 分析和随机对照试验表明，运动疗法可以降低CIPN 发生率，提高神经传导速率，增强病人的静态平衡和动态平衡的能力，通过运动干预，可强化肌肉力量，保存上肢精细动作和下肢粗动作的能力[12-13]。本研究结果显示，每日常规进行运动的人群比不运动的人群发生CIPN 程度低，与以上研究结果[12-13]类似。提示医护人员应提高病人参加运动锻炼的依从性，鼓励病人在化疗期间保证一定的运动量，护士可根据病人的病情、身体情况和耐受性制定适当的运动锻炼计划，并主张家属陪同运动，保证运动的安全性，在参加体育锻炼的过程中，教会病人要善于自我观察，防止出现不良反应。

本研究结果还显示，高血压/糖尿病病史是影响胃癌病人CIPN 的重要因素。糖尿病是一种最常见的代谢性疾病，高血压是糖尿病的常见合并症，中老年糖尿病病人常并发高血压，长期高血压能引起慢性周围血管损伤,或致慢性周围组织病变。而糖尿病随着病情的进展，常会发生周围神经病变。有文献指出，化疗药可能与糖尿病产生协同作用，增加CIPN 的发生风险[14]。但也有学者表明，CIPN 的发生风险与糖尿病无关[15]，此外，还有许多研究曾对CIPN 发生风险与糖尿病的相关性进行探讨，但结果不尽相同[14，16-17]。本研究结果表明，高血压/糖尿病等慢性疾病是影响胃癌病人CIPN 的重要因素，存在慢性病病人的CIPN 得分高于无慢性病病人。提示医护工作者在癌症病人化疗期间要更加注重血压和血糖的管理，通过规范化的护理干预来加强病人对糖尿病/高血压疾病的认知，在生活、饮食、运动方面对病人进行规范管理，在医护人员指导下建立起科学的生活饮食习惯。同时建立健全出院病人的随访流程，完善高血压/糖尿病的监督体制，方便医护人员及时监测病人的血糖及血压情况，一旦发现有恶化征兆时能够及时采取相应的措施加以制止，减少严重并发症的出现。

4 小结

本调查结果显示，胃癌病人的手/手指麻的发生率最高，脚趾/脚麻木严重程度最为明显，手脚的不舒服症状给病人造成不良生活体验感；CIPN 对病人走路造成影响最大，也最为严重。提示护士应将这类人群纳入高危跌倒评估的对象，注重随访病人的防跌倒和防受伤措施。同时鼓励病人在化疗期间进行运动锻炼以及加强高血压/糖尿病的管理，有利于降低CIPN 带来的不良反应。但本研究存在一定的局限性，CIPN为病人自我感觉的症状，评估外周神经毒性症状体验更加需要专业器材辅助，而调查医院缺乏这方面的资料，建议在未来的研究中医院可以加强对CIPN 的重视，同时加大临床护士CIPN 的培训。