新型冠状病毒肺炎聚集性疫情中无症状感染者与确诊患者的流行差异

叶 莹，范 威，王文华，王海峰，潘静静，聂轶飞，尤爱国，黄学勇

(河南省疾病预防控制中心传染病预防控制所，河南 郑州 450016)

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)自暴发以来，迅速在国内蔓延，目前已形成全球大流行趋势[1]。截至2020年3月9日24时，我国共报告80 924例COVID-19确诊患者，其中3 140例患者死亡；海外报告确诊病例32 778例，死亡872例[2]。新型冠状病毒(SARS-CoV-2)全人群易感，具有很强的传染性和致病性[3-4]。目前，COVID-19主要临床表现为上呼吸道症状，各级防控均采取测量体温，筛查发热患者的方式对可疑传染源进行排查，此种方式对释放病毒量较多的、有症状的传染源具有很好的控制效果[5]。但部分患者感染SARS-CoV-2后未发病，成为无症状SARS-CoV-2感染者(无症状感染者)。鉴于病毒较强的传染性和隐蔽性，无症状感染者极可能成为传染源造成聚集性疫情发生，加大疫情防控的难度[6-7]。若许多感染者无症状或有轻微症状，则鉴定传播链和随后的接触者追踪要复杂得多。COVID-19作为一种新型传染病，其流行特征、传播能力和致病力尚需进一步明确[8-9]，尤其是不同类型感染者在人群中的传播特征还不清楚。因此，了解无症状感染者的流行学特征，对于进一步制定COVID-19疫情防控措施十分重要。为此，截至2020年3月9日对河南省上报的含有无症状感染者的聚集性疫情进行流行病学特征调查，分析无症状感染者的流行特征及与COVID-19确诊病例之间的差异，对后续制定防控措施有一定的参考意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 按照《新型冠状病毒肺炎聚集性疫情流行病学调查指南(试行第一版)》(以下简称《指南》)要求，筛选河南省符合条件并含有无症状感染者的聚集性疫情，分析疫情中的无症状感染者和COVID-19确诊病例。信息均来自中国疾病预防控制信息系统，时间截至2020年3月9日。

1.2 方法

1.2.1 疫情发现 按照《指南》的要求，收集分析系统中河南省上报的COVID-19患者流行病学个案调查表，在中国疾病预防控制信息系统中查找有关联的COVID-19确诊病例和无症状感染者。

1.2.2 疫情调查及检测 聚集性疫情的流行病学调查均按照《指南》的要求开展。标本的采集与检测均按照《新型冠状病毒肺炎实验室检测技术指南》执行。

1.2.3 无症状感染者定义 根据《新型冠状病毒肺炎防控方案(第三版)》，无症状感染者是指无临床症状，呼吸道等标本新型冠状病毒学检测阳性者。多来源于3个方面：(1)COVID-19病例的密切接触者；(2)在COVID-19病例的传染源追踪过程中，对暴露人群进行主动检测时可能发现无症状感染者；(3)在对有COVID-19病例、持续传播地区的旅行史和居住史的人员主动检测时，可能会发现无症状感染者。

1.2.4 信息筛选 将所有聚集性疫情报告及病例个案调查表汇总整理，筛选含有无症状感染者的聚集性疫情的全部病例，收集其流行病学史、基本情况、临床症状、影像学检查和实验室检测等资料。

1.2.5 数据分析 应用Excel汇总整理，应用SPSS软件进行统计，COVID-19确诊病例和无症状感染者使用描述性研究，统计病例的人口学特征，计数资料采用例数或百分比表示，采用χ2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 截至2020年3月9日，河南省共报告COVID-19确诊病例1 272例，无症状感染者113例。共报告257起聚集性疫情，其中41起有无症状感染者，包含84例无症状感染者，占全省无症状感染者的74.34%。

2.2 时间分布 比较确诊病例和无症状感染者确诊时间发现，2月3、6日COVID-19确诊患者例数达到高峰，随后波动下降；无症状感染者例数则在2月11、12日达到高峰，随后波动下降。COVID-19病例确诊时间早于无症状感染者，确诊例数多于无症状感染者。见图1。

图1 COVID-19确诊病例及无症状感染者确诊时间分布

2.3 地区分布 涉及无症状感染者的聚集性疫情共41起，涉及SARS-CoV-2感染者数最少为2例，最多为19例，波及11个地市。其中商丘市涉及无症状感染者聚集性疫情12起，共涉及SARS-CoV-2感染者57例，含无症状感染者29例。商丘无症状感染者占SARS-CoV-2感染者的比率达26.02%，为各地市最高者。见表1。

表1 河南省涉及无症状感染者的COVID-19聚集性疫情地区分布

2.4 规模情况 包含无症状感染者的聚集性疫情中，涉及SARS-CoV-2感染数为2例者10起(24.39%)，3例者7起(17.07%)，4例者8起(19.51%)，5例者4起，6例者5起，9、11例者各2起，12、14、19例者各1起，16起(39.02%)SARS-CoV-2感染者数≥5例。1月28日前仅报告1起，1月28日(含)后报告40起(97.56%)。自1月28日国家发布《新型冠状病毒肺炎防控方案(第三版)》明确无症状感染者定义及上报要求后，含无症状感染者的聚集性疫情报告显著增多。见图2。

图2 含无症状感染者的聚集性疫情报告时间及规模分布

2.5 特征分析 无症状感染者男性与女性比为0.95∶1，COVID-19确诊病例中男性与女性比为1.21∶1，两者比较差异无统计学意义(P=0.393)。无症状感染者中18岁以下组及18～40岁组所占比例，较确诊病例明显升高，两组年龄构成比较差异有统计学意义(P<0.001)。无症状感染者和确诊病例职业构成比较，差异有统计学意义(P<0.001)。是否有武汉市及周边地区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史，两组比较差异无统计学意义(χ2=2.744，P=0.098)。见表2。

2.6 典型案例 (1)2020年2月11日，某地疾病预防控制中心报告一起聚集性疫情，传染源为1名自杭州返回的机场工作人员。首发病例返回后，于1月24日在家中与亲属聚餐，引起5人感染SARS-CoV-2。其堂妹夫又于1月26日同其家族亲属聚餐，引起4人感染SARS-CoV-2。见图4案例1。其堂弟A一直未发病，但因A工作特殊，对A和A的密切接触者做核酸检测，发现其同事B(无症状感染者)检测阳性，进一步核查B家人，发现B的女儿(无症状感染者)核酸也为阳性。但是A三次检测均为阴性，目前正在对其标本做进一步检测。该聚集性疫情涉及12例病例，其中有4例为无症状感染者，3例为儿童。(2)2020年1月20日病例A(6岁)与其母亲病例B自武汉返乡回家。到家后A与父亲、母亲、爷爷、奶奶一同居住生活，其父亲、爷爷、奶奶均无其他暴露史。其爷爷于2月1日发病，经检测后确诊。为排查密切接触人员，查找其传染源，对其家人进行检测，发现A与其父亲为无症状感染者，奶奶为确诊病例。见图3案例2。

表2 无症状感染者及确诊病例的基本特征[例(%)]

Table 2 Basic characteristics of asymptomatic infected persons and confirmed cases(No. of cases[%])

项目无症状感染者(n=84)确诊病例(n=124)χ2P性别0.730.393 男性41(48.81)68(54.84) 女性43(51.19)56(45.16)年龄(岁)34.221<0.001 <1824(28.57)6(4.84) 18～25(29.76)21(16.94) 41～30(35.72)78(62.90) >655(5.95)19(15.32)职业28.315<0.001 干部职员5(5.95)7(5.65) 工人10(11.91)24(19.35) 家务及待业10(11.91)16(12.90) 离退人员1(1.19)13(10.48) 农民23(27.38)37(29.84) 商业服务11(13.09)21(16.94) 学生20(23.81)5(4.03) 儿童4(4.76)1(0.81)武汉市及周边地区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史2.7440.098 是23(27.38)22(17.74) 否61(72.62)102(82.26)

图3 典型案例传染链示意图

3 讨论

无症状感染者没有临床症状，但是呼吸道等标本病原学或血清特异性IgM抗体检测阳性，是疫情控制的关键点[10]。因其没有临床表现，故较难发现。目前，无症状感染者主要通过密切接触者筛查、聚集性疫情调查和传染源追踪调查等途径发现。河南省共报告113例无症状感染者，其中，聚集性疫情中包含84例无症状感染者，占74.34%，可见无症状感染者的发现还是以聚集性疫情调查为主。从时间分布来看，无症状感染者确诊时间晚于确诊病例，符合无症状感染者的发现特点。1月28日第三版防控方案即指出无症状感染者的防控要点，因此，含有无症状感染者的聚集性疫情多发现于28日后。及时对无症状感染者进行管理和调查，可以有效控制其作为传染源传播病毒，对后续的疫情防控起到了积极意义。

涉及无症状感染者的41起聚集性疫情，分布在11个地市，发现最多的地市报告12起，且报告起数和无症状感染者发现人数与该地区累计COVID-19确诊病例数没有直接关系。日本的一项研究估计无症状感染者在SARS-CoV-2感染者中占比为37.5%～50%(95%CI: 12.5%～87.5%)[11]。河南省商丘市对COVID-19确诊病例的全部密接进行筛查发现，无症状感染者占SARS-CoV-2感染者的26.02%(32/123)，接近日本的研究结果。表明如若将防控关口提前，对密切接触者均进行实验室筛查，可能发现的无症状感染者数量更多。从另一角度看，对全部密切接触者进行有效的隔离管理是正确有效的防控措施，可能在防控早期相当一部分无症状感染者未检测出，但是隔离有效的切断了其传播途径，杜绝了疫情的进一步扩散。从疫情规模上分析，41起疫情共涉及208例SARS-CoV-2感染者，平均每起波及5.07人，较全省聚集性疫情平均涉及SARS-CoV-2感染者数3.10例(797/257)更高，提示涉及无症状感染者的聚集性疫情规模相较于全部为COVID-19确诊病例的聚集性疫情更大。无症状感染者不易被发现的特点造成疫情的持续传播[12]。

基本特征分析发现，无症状感染者与COVID-19确诊病例在性别分布上差异无统计学意义。无症状感染者在65岁以下年龄组的分布较为均衡，与COVID-19确诊病例主要集中于41～65岁年龄组存在差异。无症状感染者青少年占比较高，老年人占比较低，与相关研究[12-13]结果一致。职业分布存在差异可能与年龄分布相关，学生和儿童的数量占比较高，离退休人员占比较低。目前多数研究认为，人群普遍易感[14]，此是否意味着虽然确诊病例以中老年为主，但是青少年可能也已感染，只是发生临床症状的比例较少。本研究典型案例证实，无症状感染者虽然没有临床表现，但仍可以作为传染源传播病毒。因此，进一步提前防控关口，对密切接触者进行筛查，对疫情防控有重要意义。另外，标本SARS-CoV-2核酸检测阴性但有明确暴露史者，筛查COVID-19特异性IgM、IgG抗体可能效果更好[15]。因此，隔离患者，追踪和隔离密切接触者，有条件的情况下扩大检测范围等对控制疫情仍然十分重要[13, 16]。

虽然《新型冠状病毒肺炎防控方案(第六版)》已明确无症状感染者的定义，且无症状感染者可能成为传染源。但无症状感染者的判定标准存在一定主观因素偏移，如乏力、精神萎靡等仅凭主观判定的症状可能会被忽略，从而造成误判。下一阶段，在开展流行病学调查时应细化可能出现的症状，尽量做到准确。研究表明胸部CT检查可以较早的发现无症状感染者的肺部异常[17]，可以采用多种方式结合尽早发现无症状感染者。总之，在复工复产人群持续流动的情形下，无症状感染者因没有临床表征，较难发现，使疫情防控难度进一步提升。因此，掌握无症状感染者的流行特征及与COVID-19确诊病例的特征差异十分必要，能够为制定合理有效地动态防控措施提供一定参考。

本文存在一些不足之处，首先本文中无症状感染者和确诊病例主要从河南省聚集性疫情中选取，结果可能不具有广泛代表性，仅为进一步研究提供流行病学研究基础；其次，因为疫情早期对无症状感染者不够了解，也未对全部可疑人群(密切接触者，有疫区旅居史的人)进行筛查，所以实际的无症状感染者数量可能与已有数据存在偏差。这也使无法更全面地掌握无症状感染者的具体流行特征、致病力，及与COVID-19确诊病例之间的差别。下一步的研究方向应该倾向于COVID-19轻症和无症状感染者传播链以及随后的接触者追踪。