插管与非插管麻醉在单孔胸腔镜下行胸交感神经切断术的效果评价

韦武芝 吕文强 刘宝珊 张隆盛

广东省揭阳市人民医院胸心外科，广东揭阳 522000

交感神经切断术属于临床较为常见的外科手术，可通过切断动脉的交感神经，阻断其支配作用，大多用于上肢动脉塞性疾病以及手汗症等非血管疾病的治疗当中[1]，在临床中，主要采取单孔胸腔镜等方式进行。目前，该手术的麻醉方式主要为双腔气管插管配合全身麻醉等操作，虽为手术提供了良好的术中控制及手术视野，但却极易引起各种并发症的出现，对患者的术后康复造成了一定的影响[2-4]。如今，随着快速康复外科（FTS）的逐渐普及，人们对于手术后的康复效果也有了越来越高的要求，其中麻醉方式的优化及改良也成为了各项手术的重点关注措施。本研究对插管及非插管两种麻醉方式在单孔胸腔镜下行胸交感神经切断术的临床效果进行了对比与探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月～2019 年8 月在本院采取单孔胸腔镜下胸交感神经切断术的42 例患者资料，按照患者在手术中使用的麻醉方式分为对照组（插管麻醉）与观察组（非插管麻醉），两组均为21 例。对照组中男10 例，女11 例；年龄23 ～58 岁，平均（25.8±1.2）岁。观察组中男9 例，女12 例；年龄23 ～57 岁，平均（25.6±1.1）岁。两组患者的一般资料均无统计学差异（P ＞0.05）。

纳入标准：（1）参与本次研究的患者均为手汗症患者，且经过临床确诊；（2）所有患者均在知情前提下自愿参与。排除标准：（1）过于肥胖的患者（体质指数＞25kg/m2）；（2）气道异常以及呼吸道感染等患者；（3）麻醉风险评估＞4 级的患者；（4）存在其他重大疾病的患者；（5）存在精神及智力障碍等无法配合的患者。

1.2 方法

两组患者在术前均进行禁食，在进入手术室后，建立静脉通道并采取林格氏液进行输注。同时采用心电监护对患者的血压、心率以及血氧饱和度等体征指标进行监测。

1.2.1 对照组采取插管麻醉方式 （1）给予丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，H20123138）1.5 ～2.5mg/kg、芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，H20113507）4 ～6μg/kg 以及顺阿曲库铵（江苏盛迪医药有限公司，H20060868）0.15mg/kg 进行麻醉诱导。（2）待患者肌肉松弛后，进行左支双腔气管导管插管，并对双腔支气管的位置进行调节，同时给予丙泊酚以及瑞芬太尼等药物进行持续性静脉注射，以维持其麻醉效果。（3）调整好通气呼吸机的各项参数，以保证患者的通气效果。（4）术后，采用手动加压膨肺，并在患者麻醉复苏期快速拔管，以降低其并发症等风险。

1.2.2 观察组采取非插管麻醉方式 （1）麻醉诱导方式同对照组。（2）当患者下颌松弛，且脑电双频指数降至45 ～50 后，置入喉罩，并连接麻醉机，给予间隙按需通气（SIMV）模式。（3）若自主呼吸情况已出现，可改为手控呼吸，将其氧浓度设置为1，流量设置为2L/min。若自主呼吸未出现，可在进胸后改为手控辅助呼吸，诱导其自主呼吸的恢复。（4）在患者的胸膜腔喷洒20mL 的局部麻醉药混合液。（5）当患者的自主呼吸恢复后，调节丙泊酚的浓度，使患者的脑电双频指数（BIS）维持在45 ～60，若在进胸后，其收缩压＜90mm Hg 或低于平时血压的25%，应给予去甲肾上腺素或多巴胺针进行升压。在手术过程中，密切监测患者的氧合与通气情况，将其二氧化碳分压（PaCO2）维持在100mm Hg 以下；当患者出现咳嗽或血氧饱和度（SpO2）＜90%的情况时，进行手控辅助呼吸，若其SpO2＜90%的时间超过3min，需暂停操作，改为气管插管全麻。在关胸时停用所有的药物，可视具体情况给予非甾体抗炎药进行静脉滴注。（6）患者在手术全程中均采取面罩吸氧，且保留患者的自主呼吸，将其呼吸频率维持在12 ～20 次/min，若在术中出现呛咳反射，可追加芬太尼25 ～50μg。手术结束后，可指导患者进行深吸气咳嗽，并辅助面罩进行加压给氧，复张其塌陷的肺部。（7）手术结束后，将患者改成平卧位，待其清醒后，若心肌氧合良好，且复查其动脉血气PaCO2＜55mm Hg 后，可拔除喉罩；若检测PaCO2≥55mm Hg，可在拔除喉罩前进行手控辅助过度通气的操作。（8）在术前对患者的气道情况进行有效的评估，将全麻设备及药物准备好，在手术过程中，若患者由于各种因素导致其氧饱和度低于90%或收缩压持续低于70mm Hg，可进行相应的纠正措施，并给予面罩加压给氧操作，在必要时采取Proseal 喉罩通气，若患者状况仍未得到改善，需及时中转为气管插管全身麻醉。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者各个时间点的生理指标，主要包括麻醉前（T0）、右侧膨肺前（T1）、左侧膨肺前（T2）以及手术结束后（T3）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、SpO2及呼气末二氧化碳分压（PetCO2）指标。（2）比较两组患者的各项术中评估指标，包括手术中视野暴露评分、麻醉效果评分、手术时间以及麻醉时间。（3）比较两组患者的术后恢复情况，包括疼痛指数、进食时间、下地活动时间以及麻醉费用等。（4）观察并记录两组患者在术后的并发症情况，包括恶心呕吐、咽喉不适、气胸、肺部感染等不良症状。

表1 两组患者各个时间点的指标情况

注：与T0 比较，aP ＜0.05；与对照组比较，bP ＜0.05

指标 组别 T0 T1 T2 T3 SBP（mm Hg） 观察组 122.8±16.3 97.4±11.3 105.4±11.6 117.3±12.1b对照组 114.8±12.2 105.4±9.5 103.6±11.3 138.5±15.6a t 1.800 2.483 0.509 4.921 P 0.080 0.017 0.613 0.001 DBP（mm Hg） 观察组 68.5±9.2 62.3±8.4 68.5±9.5 68.5±8.7b对照组 64.2±9.8 73.5±9.2 81.4±11.2 92.3±12.8a t 1.466 4.120 4.025 7.047 P 0.151 0.001 0.001 0.001 HR（次/min） 观察组 82.3±6.4 64.2±5.6ab 61.5±12.3ab 76.5±8.7b对照组 82.1±5.5 92.5±9.1 93.5±7.9 93.7±11.5a t 0.109 12.137 10.031 5.466 P 0.914 0.001 0.001 0.001 SpO2（%） 观察组 96.3±3.5 94.3±2.8 94.5±2.9 96.2±3.3对照组 95.4±4.1 96.1±3.1 96.3±3.5 95.3±3.9 t 0.765 1.906 1.815 0.807 P 0.449 0.064 0.077 0.424 PetCO2 观察组 38.3±4.5 53.3±6.4ab 58.4±5.6a 40.2±6.7（mm Hg） 对照组 39.4±3.1 32.5±4.2 32.5±4.6 41.5±4.7 t 0.922 12.452 16.377 0.728 P 0.362 0.001 0.001 0.471

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS20.0 对本研究数据进行分析，其中符合正态分布的计量资料以来表示，采用t 检验；而计数资料则以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各个时间点的指标情况比较

两组患者在各个时间点的SBP、DBP 以及HR 等指标均在正常范围内，其中观察组患者在T1、T2 时的HR 指数相比术前有所下降，且低于对照组（P ＜0.05）；而SpO2在T1 及T2 时有所下降，但与术前及对照组比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；而PetCO2在T1 及T2 时显著升高，与对照组及其术前有统计学差异 （P ＜0.05），至T3 时又降至术前水平；对照组在T3 时间的SBP、DBP 及HR 指数均高于术前（P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者的术中评估指标比较

全部手术均顺利完成，无中转开胸等情况出现。两组患者的手术视野暴露、麻醉效果以及手术时间均无明显差异（P ＞0.05），但观察组患者的麻醉时间明显较对照组患者更短（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者的术后恢复情况比较

观察组患者的术后VAS 评分、进食时间、下地活动时间以及麻醉费用等均明显低于对照组患者（P ＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者术后的并发症情况比较

观察组在术后的并发症情况明显少于对照组（P ＜0.05）。见表4。

3 讨论

在胸腔镜的手术操作中，传统的麻醉方式主要是采取双腔气管插管，通过单肺通气的方式进行的，既可保证良好的手术视野，也能维持一定的安全性，为手术操作提供了稳定可靠的基础条件[5-7]。但气管插管麻醉以及单肺机械通气等操作可直接对患者的气道及咽喉等部位造成一定的损伤，从而导致其在手术后出现恶心呕吐、咽喉不适以及肺组织损伤等并发症的情况[8]，对患者的治疗效果及预后情况均造成了直接的影响。

表3 两组患者的术后恢复情况

表4 两组患者术后的并发症情况

随着我国医疗对手术风险管理及快速康复理念的不断重视，已逐渐将非气管插管麻醉技术应用到了临床当中，可有效减少患者由于气管插管而造成的气道损伤、术后咽喉不适以及肺组织损伤等并发症情况的出现，明显加快了患者术后的恢复程度[9-11]。非气管插管麻醉下的胸腔镜手术即为患者在清醒状态下的胸腔镜手术，可通过区域麻醉的方式，使患者保持自主通气，并同时给予一定的镇痛及镇静类药物进行辅助，在进行手术时，可采用面罩、鼻管、喉罩等设备进行吸氧，并采用通气辅助措施进行联合治疗[12]。该种麻醉方式的使用，不仅大大减少了传统气管插管全麻所造成的一系列并发症，也为无法接受气管插管的患者，带来了更为可行的麻醉技术[13-14]。

在本研究结果中，插管组患者在手术完成后的收缩压、舒张压以及心率等指标均明显高于手术前，而非插管组患者此类指标却并未出现明显的变化，这是由于患者在进行插管麻醉后造成的咽部不适而导致的，因此非插管患者并未受到相关的影响；但非插管组患者在胸腔开放后的心率较术前明显降低，且低于插管组患者，此种情况大多与非插管组患者行胸部外硬膜外阻滞有关。对于本研究的术中评估，两组患者的视野暴露、麻醉效果以及手术时间等指标均无显著差异，但非插管组患者的麻醉时间却明显短于插管组患者，此结果也充分表明了非插管麻醉方式的便捷性。此外，非气管插管组患者在术后的VAS 评分大大低于插管组患者，这是由于非插管组患者采用的硬膜外阻滞起到了术后镇痛的效果，因而其疼痛程度较低。非气管插管组患者的进食时间及下地活动时间均明显短于插管组患者，麻醉费用也明显更低。这主要与非插管患者在术中使用的全麻药物用量较少有关[15]，且省去了肌肉松弛药物的使用，从而无需担心肌肉松弛药物残余等问题，因此可较早的进食以及运动，对患者围术期的康复具有重要的意义。而对于插管组患者，临床往往需花费较多时间在双腔插管位置的调节上，且患者在术后通常需要等待肌肉松弛药物作用的消失，才可进行相应的自主活动，因而导致其麻醉时间远远大于非插管组患者[16]。另外，插管组患者由于其气道及咽喉等部位的损伤，其发生并发症的风险概率远远高于非插管组患者，因此在麻醉方式的选择中，非插管的麻醉方法明显更为安全可行。

综上所述，在单孔胸腔镜下行胸交感神经切断术的过程中，采用非插管的麻醉方式，可有效帮助患者减少术后并发症的出现，对患者的术后康复具有重要的意义。但在进行非气管插管麻醉下的手术时，由于其安全性往往保持较差， 因此，并不是所有患者都适合此类方式的使用，需在手术前对患者的呼吸系统、心血管系统以及麻醉风险等情况进行综合的评估，对手术患者进行严格的筛选，并做好中转手术的准备措施，避免危险情况的出现。