游离龈移植和根向复位瓣术增加下颌后牙种植区角化龈的临床效果观察

毛俊木 刘 潇 龙 文 曾红雨 索万奎

广东省江门市口腔医院，广东江门 529000

种植义齿不仅能够恢复良好的咀嚼功能，而且能够重现自然的牙齿外形，实现缺牙的功能与美观修复，被誉为人类的第三幅牙齿[1]。目前口腔种植义齿已经成为恢复缺失牙的最佳选择。但是，临床上越来越多的种植体在植入后或行使功能后发生种植体周围炎，出现骨吸收，严重者导致种植体的脱落失败。近年来，大量研究证实角化龈缺失是种植体周围黏膜炎和种植体周围炎发生的重要因素之一[2-4]。本研究拟观察游离龈移植（free gingival graft，FGG）和根向复位瓣术（apically positioned flap，APF）重建下颌后牙种植区角化龈的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年6 月～2017 年12 月就诊于江门市口腔医院修复科和种植科门诊的患者共计60例。其中男41 例，女19 例，年龄35 ～65 岁，平均（54.2±4.3）岁。采用随机数字表法将患者分为APF 组 和FGG 组，各30 例。APF 组 男21 例，女9例，年龄39 ～65 岁，平均（53.5±5.1）岁，其中左侧19 例，右侧11 例。FGG 组男20 例，女10 例，年龄42 ～63 岁，平均（54.9±5.3）岁，其中左侧15例，右侧15 例。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）年龄20 ～65 岁；（2）双侧后牙缺失要求种植修复，且缺牙区牙槽嵴顶角化龈宽度≤2mm；（3）经过临床和放射学检查，满足一期种植的条件，无需植骨。排除标准：（1）种植区域或硬腭供黏膜区有口腔黏膜病变存在；（2）局部有牙周炎、根尖周炎等急性炎症；（3）吸烟患者。

1.2 治疗方法

所有患者都在一期进行常规种植，植入Zimmer TSV 种植系统，遵循产品说明书要求平骨面植入，埋入式愈合（见图1）。一期种植术后2 个月，采用随机数字表法将患者分为FGG 组和APF 组各30例。FGG 组患者给予游离龈移植术，APF 组患者给予根向复位瓣术。重建角化龈。

1.3 游离龈移植术手术方法及注意事项

1.3.1 常规消毒铺巾 选用局部神经传导阻滞麻醉，注意勿将麻药注入受植区。

1.3.2 受植区准备 用15C 刀片自牙槽嵴顶向颊侧根方锐性分离，保留骨膜和部分结缔组织在骨面上，形成半厚瓣并推向根方，将瓣缘缝合固定在前庭沟底的骨膜上。

1.3.3 供区取龈瓣 在上颌前磨牙至第一磨牙腭侧，距龈缘2 ～3mm 处，用15 号或15C 刀片锐性切取表面的角化龈瓣，厚度以1.0 ～1.5mm 为宜。若切取的龈瓣组织有部分脂肪和腺体组织，应进行修剪去尽。

1.3.4 龈瓣的移植和缝合 切取的龈瓣应尽快移植并缝合到受区。缝合前应先清除受区的血块并止血充分，先用5-0 细针细线将龈瓣组织与嵴顶水平切口对齐并间断缝合，打结后线尾与前庭沟底预留的缝线交叉配对拉拢打结（见图2H），使龈瓣与受植床紧贴并避免卷边或翘起，以利愈合。龈瓣的根方不缝合成“垂帘状”。最后用纱布轻压1 ～2min，排除组织下方的积血和空气。供区用碘纱包覆盖，交叉缝合固定。

1.3.5 术后处理 术后勿用术侧进食，避免唇颊部的过度活动，14d 拆线。

1.4 根向复位瓣术

用15C 刀片自牙槽嵴顶向颊侧根方锐性分离，形成半厚瓣并推向根方，将瓣缘缝合固定在前庭沟底的骨膜上，裸露的骨膜结缔组织床用碘仿纱覆盖，交叉缝合固定待其愈合，14d 拆除碘纱。

1.5 观察指标

两组均于角化龈重建术后1 个月进行种植二期手术，旋入愈合基台；术后2 个月时完成戴牙修复并测量角化龈宽度；戴牙一年后复查测量角化龈宽度、厚度、种植体周边缘骨高度等临床指标。所有患者的手术及数据测量均由同一医生完成。

1.6 统计学分析

数据采用SPSS21.0 软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时间点相关指标比较

两组手术均获得成功，伤口正常愈合，组织瓣均存活。重建术后2、14 个月的角化龈宽度、术后14个月角化龈厚度APF 组分别为（3.73±0.48）mm、（3.16±0.37）mm、（1.93±0.26）mm，均 低 于FGG 组（8.52±1.50）mm、（5.89±0.89）mm、（3.30±0.28）mm，骨吸收量APF 组高于FGG 组，差异均有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组各时间点相关指标比较，mm）

组别 重建术后2个月角化龈宽度 重建术后14个月角化龈宽度 重建术后14个月角化龈厚度 骨吸收量APF组（n=30） 3.73±0.48 3.16±0.37 1.93±0.26 1.58±0.44 FGG组（n=30） 8.52±1.50 5.89±0.89 3.30±0.28 1.15±0.44 t -13.12 -8.983 -11.308 2.193 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

表2 两组患者治疗14个月后组织瓣宽度和表面积比较

表2 两组患者治疗14个月后组织瓣宽度和表面积比较

组别 组织瓣水平向宽度（mm） 组织瓣垂直向宽度（mm） 组织瓣表面积（mm2）APF组（n=30） 9.82±1.34 4.03±0.48 40.55±10.29 FGG组（n=30） 8.47±1.52 3.22±0.53 28.33±8.27 t 2.580 4.387 3.585 P 0.015 0.000 0.001

2.2 两组患者治疗14个月后组织瓣宽度和表面积比较

治疗14 个月后FGG 组患者组织瓣水平向宽度、垂直向宽度以及表面积均低于APF 组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

2.3 典型病例

患者女性，62 岁，双侧下颌后牙缺失多年未修复，缺牙区角化龈宽度均＜2mm 并伴有前庭沟变浅。一期进行常规种植（见图1），二期时采用自身对照的方法，左侧行游离龈移植术（见图2），右侧行根向复位瓣术（见图3）重建角化龈。角化龈重建术后2 个月戴牙时和修复完成后1 年的角化龈宽度、厚度及种植体周围垂直向骨吸收情况（见图4）。

图1 一期种植手术

图2 左侧游离龈移植术

图3 右侧根向复位瓣术

图4 戴牙1 年后

3 讨论

3.1 关于根向复位瓣术和游离龈移植术

常用的角化龈重建方法包括游离牙龈移植、根向复位瓣术、上皮下结缔组织移植以及脱细胞真皮基质移植等，但由于缺损部位不同、手术创伤大小和远期效果等因素的影响临床上尚没有达成一致共识[5]，目前国内文献报道的以根向复位瓣术和游离牙龈移植术为多[6-8]。根向复位瓣术无需腭侧切取龈瓣，手术相对简单，减少了因开辟第二术区所造成的组织创伤，术后不适感较轻，而且术后角化龈与周围组织颜色匹配性好，在上下前牙等美学区使用较多。在上颌后牙区，由于可充分利用腭侧的角化龈组织，王新全[9]及彭文军等[8]采取根向复位瓣技术治疗种植区颊侧角化龈不足的患者，重建后的颊侧角化龈组织健康，质地色泽与邻牙一致。在下颌后牙区，牙齿缺失后如果长期得不到修复，牙槽骨逐渐吸收，加上外斜线处附丽肌肉的活动和牵拉，不仅角化龈容易退缩变窄，而且常常伴有前庭沟变浅[10]。本研究选择下颌后牙区角化龈不足的种植患者60 例作为研究对象，随机分为两组分别给予两种治疗方法。治疗结果显示重建术后2个月戴牙时角化龈宽度（W2）：APF 组（3.73±0.48）mm，明显低于FGG 组（8.52±1.50）mm；修复1 年后角化龈宽度（W14）：APF 组（3.16±0.37）mm，明显低于FGG 组（5.89±0.89）mm；修复1 年后角化龈厚度：APF 组（1.93±0.26）mm，明显低于FGG组（3.30±0.28）mm。结果表明根向复位瓣术和游离龈移植术都可以增加下颌后牙区角化龈宽度，两种术式种植体颊侧都获得了2mm 以上的角化龈组织[11-12]。但是，游离龈移植术组（FGG组）与根向复位瓣术组（APF 组）相比，重建角化龈的宽度和厚度都更具优势，具有统计学差异（P ＜0.01）。

3.2 关于角化龈对于软组织封闭和稳定的重要性

天然牙有牙周膜，牙周膜内数量丰富的韧带纤维将牙和牙槽骨、牙周结缔组织和牙槽嵴顶紧紧相连[13-14]。种植体周围除了无牙周膜外，与天然牙周围组织的主要区别在于颈部的结缔组织，天然牙结合上皮下方的结缔组织纤维束与根面垂直并插入到牙骨质中，而种植体周围的结缔组织则与种植体平行或斜向走行。由于这种差异，种植体周围牙龈的软组织封闭能力不如天然牙，软组织封闭的破坏可导致细菌的根向侵入[15]。因此，一定宽度和厚度的角化龈不仅能形成良好的穿龈袖口，更关键的是为种植体周围软组织的封闭提供强大的的机械稳定作用。

3.3 关于角化龈厚度与种植体的上部结构

种植体上部结构的设计，强调既要注重美观，又要保持可清洁性。种植修复体不能设计成盖嵴式结构，否则会影响清洁工具的伸入。尤其在近远中贴近龈缘的关键区，必须设计成容易自洁的形态（见图3H）。更厚的牙龈，有利于穿龈轮廓的水平向扩展，容易获得宽大的穿龈袖口，允许后牙区的修复体颈部直径更大，模拟萌出样的美学效果并消灭近远中的黑三角（见图2K）。

综上所述，游离龈移植术不仅能有效纠正角化龈宽度和厚度的不足，而且能同时增加前庭沟浅深度，值得临床上推广和应用；利用根向复位瓣术增宽的角化龈颜色与邻牙一致性好，但目前其临床疗效和适应范围仍无法媲美游离龈移植术，在下颌后牙非美学区应酌情选用。