皮肤镜诊断基底细胞癌与组织病理诊断一致性研究

江浩波 李海仪 孙志平 陈海针 刘平花 石文植 代少艳

中山大学附属东华医院皮肤科，广东东莞 523110

最初皮肤镜用于鉴别色素性疾病，如色素痣与恶性黑素瘤，但近年来，皮肤镜也广泛应用于非色素性皮肤病中。基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC）早期阶段或不典型皮疹形态临床上与色素痣、脂溢性角化、恶性黑素瘤等相似，临床上较难鉴别。因此本研究将应用皮肤镜对BCC 皮损进行观察，从而统计皮肤镜诊断BCC 的灵敏度与特异度，以评价皮肤镜在诊断BCC 中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年3 月～2019 年10 月我院皮肤科门诊患者为研究对象。纳入标准：（1）临床上出现溃疡、结节、斑块周边串珠样隆起等类似BCC 皮疹并拟诊为BCC 的患者；（2）能全程配合医生病理取材、皮肤镜检查、拍照等。患者不限性别、年龄、病程、皮疹部位。共入组拟诊BCC 75 例患者，其中男38 例，女37 例，年龄46 ～84 岁，平均（65.1±19.3）岁，病程0.7 ～9 年，平均（4.1±2.6）年。

1.2 实验方法

1.2.1 主要仪器设备 皮肤镜（广州创弘医疗科技有限公司，CH-DS50，注册证编号：2017222009）；数码相机。

1.2.2 资料采集 75 例拟诊断为BCC 的患者知情同意后，通过临床经验丰富的皮肤科医师根据病史及皮损的临床表现进行临床诊断，并收集其临床资料、皮损的临床照片及皮肤镜图像。

1.2.3 皮肤镜诊断 BCC 皮肤镜诊断标准参考皮肤镜诊断BCC 经典模式[1]。

1.2.4 组织病理检查 对皮肤镜检查所在位置行皮肤活检术并病理检查，并以此作为诊断“金标准”。

1.3 统计学方法

通过诊断实验方法分别计算出两名皮肤科医师运用皮肤镜诊断BCC 的灵敏度、漏诊率、特异度、误诊率、Youden 指数和Kappa 值；Youden 指数=灵敏度+特异度-1，取值范围在0 ～1 之间，数值越大真实性越高。Kappa 值用来表明两种诊断方法的一致程度，其值范围在0 ～1 之间，若Kappa 值＞0.6，表示一致性相当可靠。比较两名医师诊断BCC 的差异，从而评估皮肤镜在诊断BCC 中的价值。数据应用SPSS20.0 统计学软件进行处理，两位医生皮肤镜诊断BCC 水平的比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组织病理学结果

75 例患者中基底细胞癌为42 例，色素痣21 例，脂溢性角化8 例，黑素瘤4 例。

2.2 两名医生皮肤镜诊断BCC水平比较

对75 例拟诊AK 患者的皮损进行皮肤镜观察，A 医生诊断为BCC 39 例，非BCC 36 例；B 医生诊断为BCC 41 例，非BCC 34 例。两者诊断阳性率比较，差异无统计学意义（χ2=0.113，P ＞0.05）。

2.3 皮肤镜诊断与组织病理学比较

75 例患者中，病理诊断为BCC 患者为42 例，医生A 采用皮肤镜诊断为BCC 的患者为37 例，漏诊5 例，医生B 采用皮肤镜诊断为BCC 的患者为38 例，漏诊4 例。病理诊断为非BCC 33 例患者中，医生A 采用皮肤镜诊断诊断为非BCC 患者为31 例，诊断为BCC 患者为2 例，误诊2 例，医生B 采用皮肤镜诊非BCC 患者为30 例，诊断为BCC 患者为3例，误诊3 例。

诊断以组织病理诊断结果为金标准，医生A皮肤镜诊断为皮肤镜诊断BCC 与病理诊断一致率为90.67%，灵敏度为88.10%，特异度为93.94%，漏诊率为11.90%，误诊率为6.06%，Youden 指数为82.04%，Kappa 值0.8125，即说明医师A 皮肤镜诊断与病理诊断BCC 的一致性较好。医师B 皮肤镜诊断BCC 与病理诊断一致率为90.67%，灵敏度为90.48%，特异度为90.91%，漏诊率为9.52%，误诊率为9.09%，Youden 指数为81.39%，Kappa 值0.8113，即说明医师B 皮肤镜诊断与病理诊断BCC 的一致性较好。见表1。

2.4 皮肤镜图像展示

典型基底细胞癌患者展示，患者男，75 岁，左侧鼻背皮疹3 年余。皮疹检查：左侧鼻背黑色斑块、表面破溃。皮肤镜下可见蓝灰色卵圆巢、蓝灰色小球、树枝状血管、溃疡。见图1 ～ 2。

表1 基底细胞癌皮肤镜诊断与病理诊断比较

图1 基底细胞癌临床图片，右侧鼻背黑色斑块，表面破溃

图2 皮肤镜下可见蓝灰色卵圆巢、蓝灰色小球、树枝状血管、溃疡等

3 讨论

基底细胞癌是来源于表皮最常见的皮肤恶性肿瘤之一，在头面部等皮肤曝光部位易发，近年发病率逐渐增长[2-4]。其病因复杂，研究表明其发病因素包括紫外线照射、化学物质、遗传、吸烟、p53 等[5-8]。临床可结节溃疡型、色素型、硬斑病样型、浅表性、纤维上皮瘤型[9]。由于分型较多，对于早期或者不典型皮损易漏诊或误诊。若不及时治疗和干预，仍可能发生转移。目前临床上诊断BCC 金标准是皮肤病理学诊断，但其为有创伤检查，其结果往往需要等待数天。皮肤镜可减少盲目活检或直接手术带来的不必要创伤，且可即时诊断，更容易被患者接受。皮肤镜近年来发展迅速，临床研究发现，皮肤镜所检查到的表皮下及真皮的皮肤镜征象与皮肤组织病理检查有着较为明确的对应关系。

目前根据皮疹形态学特点诊断BCC 正确率只有50%～60%，采用皮肤镜经典模式诊断BCC 的正确率明显提高，可高达91.67%，显著提升了BCC的临床诊断水平。由于色素性BCC 的皮肤镜诊断模式是在白人的基础上建立的，但因为不同人种BBC 患者群的皮疹存在较大的色素程度差异，我们也对国外经典诊断BCC 模式进行了补充，即增加了周围色素栅栏分布和色素加深两项指征[10-11]。

在本研究中两名皮肤科医生诊断BCC 正确率、灵敏度、特异度较高的情况下能够较真实反应皮肤镜诊断水平。两名医师正确诊断Youden 指数分别为82.04%、81.39%，Kappa 值分别为0.8125、0.8113，也反应了皮肤镜结果跟皮肤病理学有高度一致性，具有较高的真实性。临床上BCC 主要鉴别诊断为色素痣及恶性黑素瘤。色素痣的皮肤镜下特点为较均匀的结构模式[12-13]，恶性黑素瘤则可见不规则的色素沉着、不典型色素网状结构、不规则的小点或小球结构、不典型血管结构和退化结构等[14]。BCC 皮肤镜主要征象包括树枝样毛细血管扩张，在此征象极少出现在恶性黑素瘤和色素痣中，而溃疡则在BCC 中常见，而在色素痣和恶性黑素瘤中也可表现。本实验两名医生漏诊率分别为11.90%及9.52%，误诊率分别为6.06%及9.09%。考虑是受皮肤镜本身图片质量影响，加上皮疹形态的不同阶段典型程度不一。如果临床上对BCC 皮肤镜检查掌握理解不够全面，则易出现漏诊及误诊的原因。。

皮肤镜作为肉眼诊断与皮肤病理之间的桥梁，具有独特的优势[15-16]，在本研究中，皮肤镜诊断BCC 与皮肤病理学结果有高度的一致相关性，因此有较高的临床应用价值，但皮肤镜检查作为皮肤科疾病的重要辅助诊断，尚不能代替皮肤病理活检诊断这个金标准。利用皮肤镜技术可以大大提高临床诊断BCC 的正确率，减少漏诊、误诊。皮肤镜作为一种可靠的辅助性诊断工具，为BCC 患者及早诊断提供诊断依据，减少盲目皮肤病理活检，指导合理手术及治疗方式。