异地医保快速直接结算系统的构建

但秀娟，皇甫明放，史 洁，张 伟

自2017年6月医保跨省异地就医直接结算工作在全国各级医疗机构正式开展以来，全国跨省异地直接结算工作稳步推进，异地就医定点医疗机构数量持续增长，备案人数和直接结算量持续快速增长，截至2019年12月底，跨省异地就医定点医疗机构为27 608家，国家平台有效备案人数539.3万。累计实现跨省异地就医直接结算424.6万人次，基金支付1 016.2亿元，仅2019年跨省异地就医直接结算就达272.0万人次，基金支付383.2亿元，均比2018年增长1倍[1]。此举在方便医保患者异地就医、解决看病难问题上取得了十分明显的成效，是一件惠及广大人民群众的民生工程。越来越多的外地患者选择异地直接结算，当日结算需求也随之增加，但从北京市医疗机构的具体情况看，来自京外的异地医保患者数量较大，医院的审核任务重，结算压力大，要做到异地就医患者出院当日结算并不容易，如果不能解决好患者当日结算的问题，患者来京就医的食住行成本较高，会给患者带来较大的经济负担和时间成本。

当前，不少医保监管部门对异地医保患者出院当日直接结算提出了要求。2018年，北京市医保监管部门倡议各医院改进服务，尽最大可能满足患者当日结算需求，提高异地就医当日结算率。为此，中国人民解放军总医院第四医学中心在管理流程和信息化建设等方面进行全面改进，构建更加完善的异地医保直接结算管理系统，从2018年7月开始，中心已经能为外地医保患者实现当日出院即时结算，不用再等待3 d[2]。这一做法深受广大异地患者欢迎，也得到驻地医保管理部门充分肯定，一些有益做法希望与同道共同探讨与提高，以便更好地服务于越来越多的异地就医患者。

1 影响医院异地医保当日结算率的主要原因

根据文件规定，异地医保患者住院医疗费用执行就医地医疗保险规定的支付范围及有关规定，即就医地基本医疗保险目录库；医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。就医地监管部门对异地医保患者参照本地医保患者进行管理，因此，医院异地医保患者和本地医保患者一样，同样面临费用被拒付风险。同时，与本地医保相比，外地医保患者因结算费用信息流转过程十分复杂，所涉及的地域和管理部门众多且地域差异性很大，医院管理难度更大，费用相关问题和拒付风险也更大。实际工作中我们发现造成异地医保患者当日结算率不高的原因主要有3个方面。

1.1 医院信息系统的构建和应用还满足不了快速结算的需求 结算费用中极易出现不合理用药和超过适应证使用范围的项目，问题表现在：①医生开具的医嘱不符合说明书或医政要求，单凭医生记忆很难做到万无一失，需要构建信息系统对医保政策进行自动提示；②医生开具的医嘱项目不符合医保目录库规定的范围，需要构建信息化管理平台进行警示或拦截等辅助管理。

1.2 医院管理流程跟不上现行快速结算的需要 病案完成和归档时间滞后，没有建立快速高效完成病历和病历首页的管理流程和信息化支撑体系；费用审核环节靠后，没有很好地发挥事前审核和事中审核，病历和费用集中到事后审核影响了结算速度。

1.3 其他综合性因素 主要有参保人自身原因、参保人属地社保机构原因和平台信息系统不稳定等所致的3方面问题。这些问题医疗机构自身不易解决，影响了结算速度。

2 构建医院异地医保快速直接结算系统

当前，服务于临床、服务于患者的各类医保信息系统，在各医院均有不同程度地应用，但在信息化和组织管理2个层面能持续做到有机结合,相互促进，高效衔接的确不易实现。为此，我中心以问题为导向，自2010年起在省部级课题的支持下开始进行医保综合管理信息系统的系列研发，2年间陆续开发出系列软件应用于临床及各管理部门。后续又根据日常需求进行了功能拓展，形成了系统的医保患者综合管理流程与方法，大大减轻了医务人员工作压力，提高了管理效能[3]。2018年，我中心在上线使用的综合管理信息系统基础上，又针对提高当日结算率做了调整、改造和升级，尤其在信息化和组织管理2个层面形成完整的闭合管理链条方面着重进行了尝试，使当日结算率大大提升。

2.1 信息化层面

2.1.1 设置医保政策自动提示辅助功能 在各医生工作站设置诊疗和药品项目医保政策信息提示功能，提示框内容包括：①医保药品目录库中所列出的适应证：从医保目录库中动态导入数据的方法实现。该项提示功能可以直观便捷地提示医生按医保适应证用药，较好地控制了超医保目录规定用药问题的出现。②各类药品说明书规定：从药典中导入或用扫描说明书的方法实现，后者更加准确但操作复杂，所以我中心采纳从药典导入的方法。该项提示功能可以直观便捷地提示医生按说明书规定用药，较好地解决了超药品说明书规定问题的出现。③物价文件有特殊说明的：特殊说明一般是对使用范围、使用量和收费标准的限定和说明，设置物价特殊说明维护功能，物价人员可后续进行维护。该项功能较好解决了超物价规定范围和对备注内容不了解而出现的问题。④在住院医生工作站设置医保出院带药量警示信息提示功能，出院带药量通常是1周量，特殊情况不超过2周量，系统一般遵循不超过2周量进行限定，软件可在医生工作站中做到“超量提示对话框”，以提示医生避免超量，事后修改延误结算时间。

上述所有的信息提示功能医保或物价部门可随时根据实际情况进行调整维护,目的是加强过程管理，避免审核人员因纠错内容过多花费大量精力，延误患者结算时间。

2.1.2 设置医保患者住院费用押金预警系统 该系统对在院医保患者的总费用、自付费用进行统计和计算并写入医院信息系统相关表中，对医保住院患者的押金进行全程、实时跟踪，科室、收费部门、药房等工作人员均可通过该押金预警系统监控患者费用，提前告知患者续缴，确保患者缴纳足额押金，减少医保患者费用纠纷及欠费情况发生，提高当日结算速度。我中心医保催费责任人主要是经治医生，出院结算工作人员提醒和协助科室催费。

2.1.3 在各病区各楼层设置触摸屏自助查询系统 触摸屏自助查询系统的主要功能为：①可以提供所有收费项目的价格及其医保报销属性查询，②提供住院费用明细查询，包括项目分项总额，费用明细清单，每日费用清单查询。在护士工作站和医生工作站也设置有费用查询系统，并可打印每日清单，通过全方位使用上述系统，患者可充分知晓自身医疗项目使用和花费情况，消除疑惑，主动配合费用续缴，尽量减少和消除患者欠费状态，以提高当日结算速度。

2.1.4 引进合理用药软件，对用药医嘱进行动态监管 合理用药软件是以国家药典为标准，配以权威的药物知识库，对医院的用药进行全面的审查，实现对药物的剂量、禁用、慎用、配伍禁忌、相互作用，对患者生理、病理等状况，对放疗、化疗、手术等特殊治疗期的合理用药审查，以达到合理用药，保护患者健康及生命安全，帮助医生规避用药差错和医疗风险，减少和避免医疗事故。软件管理涉及给药过程的各个环节，包括药物种类、剂量、给药途径、合并用药等项目的选择。软件包含治疗用药规范模块、安全用药审查模块、合理用药监管模块、处方监测与预警模块、抗菌药物管理模块和在线医药知识库模块等。

通过使用合理用药软件，及时纠正了用药剂量不合理、用药溶剂不合理、药物配伍不合理、给药频次不合理等问题，有效地规范了临床医师的用药行为，使检索医嘱的合理性更加准确、方便，为患者安全用药提供了药学保障，医院工作效率和质量都得到了大幅度提升，从而间接保证了出院患者医嘱与费用的合理性，减少了审核工作量，以便顺利实现当日结算。

2.2 组织管理层面

2.2.1 坚持合理用药及抗菌药物管理制度 成立临床合理用药及抗菌药物管理小组，定期进行合理用药监测、抗菌药物管理及临床药物监管，发现不合理现象及问题专家进行讨论及点评，形成一致意见，按月在院周会通报。重点监管的内容有：①药占比情况，制定各科室药占比目标值，每月进行目标考评并通报完成情况；②药品重点监控品种情况，重点监控中成药和辅助性用药的使用量，绝对增长值和相对增长率短期内上升快的科室在周会进行通报提醒；③抗菌药物管理情况，包括使用率和使用强度，微生物送检率，Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率情况，围手术期预防使用抗菌药物品种选择合理性情况，口服药专项点评和大处方处理意见等，持续改进临床用药管理，最大限度保证用药的合理性。从而间接提高了医保患者出院费用的审核效率和结算速度。

2.2.2 坚持住院患者医嘱费用科室事前审核制度 医保患者医嘱费用审核速度的快慢，是提高当日结算率的关键所在，为提高审核效率，加快结算速度，规范医保审核流程，我中心对在医保患者(北京市医保和异地结算)办理出院时新增“医保出院审核表”(表1)。具体做法是：患者出院时由医生梳理并填写本次住院使用的超适应证药品、耗材、诊疗、服务等相关项目和数量；由护士复查医嘱和计价项目。医保办审核人员根据“审核表”中所填写内容进行手工处理，以免出现拒付项目。同时要求：①为避免漏费，原则医保费别患者无特殊情况不得开今日出院；②所填超适应证项目需要与患者签订自费协议书，明确为自费项目；③各科室需要将更改费别的项目填写完整，随出院病历送至出院结算处。

表1 医保患者出院审核表

2.2.3 坚持快速高效的住院患者病历医嘱费用终末审核 为提高审核工作效率，医保办主要根据“医保患者出院审核表”对每份病历进行网上查阅，对病历所记录的检查、治疗、用药是否超过医保限制范围，是否存在大处方及超剂量用药、病种是否超过医保规定等进行重点查看，发现问题及时与医生联系并协调解决，最大限度减少医保违规项目的出现。特别要对高额检查、贵重药品和高值耗材进行认真核对，确保患者切身利益。对于共性问题，及时上报并反馈到科室，杜绝类似情况再次发生[4]。

2.2.4 加强患者住院押金的及时催缴 患者住院期间，科室对患者押金使用情况进行全程监控，主管护士应每天查看本科患者押金情况，将欠费情况作为各科早交班固定内容。同时，主管医生应根据信息系统提示关注患者费用情况，并负责向患者催款，确保押金足额。住院患者办理结算手续后，各科主管护士负责核实结算收据或通过系统查询，确认患者离院之前已结账。此举即可最大限度提高患者结算速度，又可防止坏账呆账的发生。

2.2.5 加强与患者、就医地经办机构和参保地经办机构的沟通协调 异地患者就医刷卡不成功比较常见，原因比较复杂。刷卡一旦出现问题，先判断原因，根据信息系统报错提示及日常工作经验，跨省异地就医刷卡不成功的常见原因主要有以下3类：①参保人自身原因所致。此类问题需要结算人员及时嘱咐参保人协调属地更正，实在不能解决的，建议参保人回属地手工报销，以免耽误行程。②参保人属地社保经办机构所致。此类问题需要结算人员告知患者及时与参保地联系，敦促其缴纳费用，重新进行备案操作等，通常均可得到妥善解决。③异地结算网络及平台不稳定所致，平台不稳定系统通常会报错，经办机构会通过各种渠道下发停机或系统升级通知，建议结算人员错开高峰时段反复进行试结算[5]。如还不能解决问题，医院第一时间将参保人员身份证号、故障报错提示等信息告知就医地社保经办机构，特别要及时向就医地医保信息中心反馈，由经办机构和医保信息中心深入排查原因，分类汇总处理，对无法处理的逐级上报，及时求助解决。一旦系统恢复正常，及时告知参保人办理结算。表2。

表2 医保异地结算问题及对策汇总表

3 体会

本中心积极构建和推进异地医保快速直接结算系统信息化进程，陆续出台了相应的管理规定，取得了较好的阶段性管理成效，但由于异地医保管理流程复杂，加上医疗内外环境不断变化等，当日结算率尚不稳定。经过探索实践，我们一方面充分利用信息技术，开发了一系列信息化管理系统，另一方面加大医保快速直接结算组织管理，将制度和操作规范植入医院各相关环节，形成完整的人机闭合管理链条，构建了完善的医保快速直接结算管理体系，在确保医疗质量和医疗秩序的前提下，最大限度地满足了患者的就医需求，收到了良好效果。2018年下半年，我中心开始力推上述制度措施，节约了患者宝贵时间，减轻了患者经济负担，惠及了数以万计的患者[6]。从2018年7月至2019年12月，我中心顺利完成当日结算患者16 696人次，当日结算率由之前的5.84%提升到了66.30%，2019年当日结算率已达74%，除去院外因素及个别特殊情况，当日结算率已接近100%。以每位患者平均3 d等候时间计算，总计节省患者5万余天等候时间。为患者及其陪护家属节省了大量的时间成本和食宿成本，患者和医保监管部门满意度均大大提高，取得了明显的社会效益和经济效益。