集束化干预在急性胰腺炎肠内营养患者中的应用效果观察

刘 月

(江苏省南通大学附属医院临床营养科，江苏南通 226001)

急性胰腺炎是胰腺组织炎性反应性疾病，属于临床常见的急危重症，严重干扰患者的代谢功能，可导致营养状况不良以及免疫功能的下降等现象[1],但传统的治疗措施为禁食及纠正水、电解质及酸碱平衡，保护各脏器的功能，采取被动支持，禁食时间长，能量及蛋白质欠缺，患者时常会出现各种合并症[2],为了促进其预后改善必须采取及时有效的营养支持治疗方案[3]，因此对急性重症胰腺炎患者进行肠内营养干预，可以有效避免患者肠内营养合并症的发生[4]。本文选择重症急性胰腺炎患者为研究对象，观察重症急性胰腺炎患者采用集束化干预结合早期肠内营养支持的临床康复效果及预后情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年12月于本院治疗的重症急性胰腺炎患者82例。结合临床表现、症状、影像学及实验室检查符合重症急性胰腺炎的诊断标准，患者及其家属愿意配合试验；排除体位限制者、无法保持半卧位者、腹内压力过高者、组织低灌注者、存在肠内营养禁忌证者及患有其他疾病、意识模糊、无法交流沟通者。采用数字表法将82例患者随机分为观察组(集束化干预结合早期肠内营养支持)及对照组，每组41例。

1.2 方法

1)对照组:护士视病情留置鼻胃管(胃肠减压)，通常在禁食5～7d后，患者腹痛消失、肠鸣音恢复、血淀粉酶降至正常时予口服无脂纯碳水化合物流质如果汁、米汤、菜汁、藕粉等，每日6～8餐，每餐150～200 mL。此类流质能量及各种营养素含量低，可慢慢添加菜泥、果泥，如苹果泥、香蕉泥、土豆泥等，2～3 d后,予全素半流质如全素馄饨、青菜面条、菜粥等，每日6餐，每餐250～300 mL。食用2～3 d,无不适症状，病情稳定，予含蛋白质的低脂(20～30 g/d)半流质饮食如蛋清、豆腐脑、低脂酸奶、去皮鸡肉、鱼、虾等,少食多餐，每日5～6餐,每餐200～300 mL。再逐步过渡到低脂软饭。采取常规护理，内容包括体位管理、定时观察引流液量及色泽，鼻胃管是否在位并保持其畅通、强调手卫生的重要性，健康教育，不断巡视，出现问题及时解决等。

2)观察组:患者接受集束化干预，内容如下：

(1) 构建肠内营养管理小组：由营养科营养师、相关科室主治医生、护士长及责任护师构成，小组人员工作时间均大于5年，并具有相关肠内营养经验。小组通过讨论，并结合文献研究报告[3-4]、以往干预经验以及患者实际病情制定出有效的集束化干预方案，并将相关干预任务分配至科室护士。

加强对小组成员肠内营养输注集束化策略的培训及考核，确保小组成员掌握肠内营养的相关新技术，提高干预人员的操作技能。小组成员搜集国内外关于肠内营养循证资料，并总结归纳重症急性胰腺炎出现合并症的缘由，进行系统干预评估，评估患者的神志、营养状况，包括患者摄入史、体质量等，再以此作为依据，明确肠内营养支持制剂，遵医嘱给患者留置鼻肠管，患者入院48～72 h生命体征稳定，腹痛腹胀减轻，血淀粉酶下降后即提供个性化肠内营养治疗，并制定相应的营养干预措施。

(2)完善肠内营养干预措施： ①鼻肠管选择。确保鼻肠管的舒适性和功能性，提高置管成功率。②健康教育。提前将插管过程、目的、方法等详细告知患者。③营养支持管理。注意观察鼻肠管的留置位置，保障固定效果，间隔4 h实施位置监测，记录暴露长度，维持鼻肠管的畅通，使用后需要及时进行冲洗，冲洗间隔时间为4 h。④选用不同的配方制取营养制剂。具体的营养制剂主要以低脂制剂为主，包含氨基酸等，可降低营养制剂对胰腺的刺激。先将温度适宜的0.9%(质量分数)氯化钠注射液500 mL经营养输液泵以30 mL/h泵入鼻肠管，促进肠蠕动；若患者腹痛、腹胀无加重，其后第2日，百普力或短肽型营养液500 mL 以60 mL/h泵入；第3日，百普力750 mL，以80 mL/h泵入；第4日，百普力1 000 mL以80～100 mL/h 泵入；根据患者的病情，逐步过渡到整蛋白型低脂全营养配方粉(蛋白质18%、脂肪6%、碳水化合物76%)间断性推注，使用初期先用25 g低脂营养粉加温开水100 mL冲调，鼻肠管缓慢推注，每2～3 h推注一次，若无腹痛、腹胀、腹泻现象，增加到45 g加温开水170 mL调匀成200 mL 营养液(能量密度0.9 kcal/mL、渗透压200 mOsm/L)，每3～4 h鼻肠管推注，各脏器系统功能有所恢复时，增加能量的摄入，热量达30～35 kcal·kg-1·d-1，氮量0.20～0.25 g·kg-1·d-1。随着病情的好转，胰腺功能的恢复，拔除鼻肠管，给予经口低脂饮食。⑤营养液的配置。需当天配制，并保障营养液为层流超净台配制，室内保持不宜超过4 h，冰箱不超过24 h。⑥输注及推注干预。严格控制输注速度，持续输注，每间隔4 h回抽胃部残余量，如果超过150 mL，则延缓肠内营养治疗。改鼻肠管推注后需密切观察胃肠耐受情况，若有不适症状则暂停使用，可返回输液泵泵入，再视情况调整。

(3) 实施持续质量管理：肠内营养管理小组对肠内营养干预工作进行监督、指导，一旦发现异常，快速分析原因，并制定相应策略，对相关干预工作进行持续性的优化。

1.3 观察指标

(1)肠内营养相关性合并症；(2)白蛋白浓度;(3)住院时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般情况

两组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组重症急性胰腺炎患者基本资料比较

ItemObservation groupControl groupχ2/t PNumber of case4141Gender (male/female)22/1920/210.24>0.05Age/a54.29±10.2853.96±11.390.16>0.05BMI/(kg·m-2)25.30±1.2225.47±1.190.19>0.05Cause of disease(Biliary/alcoholic)34/735/60.10>0.05APACHE-Ⅱ18.73±3.2619.03±4.020.17>0.05Albumin level/(g·L-1)32.28±3.3733.06±3.400.30>0.05

BMI: body mass index;APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation.

观察组肠内营养相关性合并症发生率7.32%、住院时间(21.04±5.23)d低于对照组的合并症发生率26.83%及住院时间(25.22±6.56)d(P<0.05)；实施肠内营养20 d后，观察组白蛋白(38.69±2.46)g/L高于对照组的(33.16±3.07)g/L，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2、3。

3 讨论

随着现代医学不断发展，加上肠内营养支持疗法的不断完善，为患者实施肠内营养支持，可以避免胰腺遭受肠内营养液的刺激而促使胰液分泌，使其保持修复状态，促使肠黏膜功能恢复，满足患者机体营养所需[5]，有效抑制菌群移位等现象的发生率，而营养制剂的给予方式从持续泵入逐步过渡到定时分次推注，营养制剂的配方选择从短肽型到整蛋白型，为机体恢复到定时定量的正常饮食模式提高了耐受性、适应性，具有更高的治疗安全性和有效性。在重症急性胰腺炎患者肠内营养支持中，有多方面的因素影响，很容易导致患者出现肠内营养相关性合并症，进而对肠内营养支持效果产生直接影响。因此，选取一种有效的干预措施，对患者进行优质化管理就显得尤为重要[6]。

表2 急性胰腺炎实施肠内营养不同干预模式合并症比较

表3 急性胰腺炎实施肠内营养不同干预模式白蛋白水平、住院时间比较

GroupNumber of case Albumin level/(g·L-1)Hospitalization time/dObservation group4138.69±2.4621.04±5.23Control group4133.16±3.0725.22±6.56t3.874.13P<0.05<0.05

集束化干预是把分散的干预措施和元素进行了总结，一般由3～6项措施组成，并且进行了系统化的管理，特别注重在实施的过程中干预质量的控制[7]，其目的是改善患者的恢复率，提高医疗干预质量，从而提高患者的临床治疗效果[8]。在急性胰腺炎行肠内营养患者的集束化干预过程中，构建肠内营养管理小组，由肠内营养管理小组通过小组讨论、文献查阅等制定合理的肠内营养护理方案，并向科室护士安排具体任务，督促其执行，形成一个标准化的护理流程[9]。加强对小组成员肠内营养输注及推注集束化策略的培训及考核，以便护理人员熟练掌握肠内营养操作，方便观察患者在进行肠内营养过程中可能出现的危险，采取对应措施。具体实施过程中对患者及其家属进行针对性健康教育，加强其在肠内营养方面的认知，获得其主动配合；通过综合评估，对患者实际营养情况进行动态跟踪，以便及时做出调整[10]；通过一系列预防性措施控制合并症的发生，为患者正常的营养摄入提供了保障。观察组肠内营养相关性合并症、住院时间均低于对照组，实施肠内营养20 d后，观察组白蛋白高于对照组。

综上所述，对急性胰腺炎患者实施集束化干预措施，及早进行肠内营养，可有效降低肠内营养相关性合并症及感染的发生，改善患者营养状态，缩短住院时间。实施集束化管理，能够积极评估患者的具体情况且能制定明确的操作程序与标准，并能够让小组成员贯彻流程中的步骤，注重细节管理，同时可充分发挥小组成员的能力，注重效果评价和质量控制。