中医阴阳五行诊疗体系之病机诊断浅探

王德辰 常佩雨 魏莉

摘要 阴阳五行学说是中医学的核心理论，贯穿在中医学理、法、方、药的各个层面。本文提炼《黄帝内经》《难经》等经典中关于阴阳五行指导中医分析病因、阐明病机、指导诊断、确立治法、处方遣药等方面的内容，发皇古义，融会新知，本文浅探中医阴阳五行诊疗体系中的病机诊断内容，以为临床提供参考。

关键词 中医;阴阳;五行;诊疗体系;病机;诊断

Abstract The theory of yin-yang and 5 elements is the core theory of TCM，which runs through every aspects of the principles，the methods，the formula and the medicines in traditional Chinese medicine.This paper extracts and purifies the contents of yin and yang and five elements in The Inner Canon of Huangdi，Yellow Emperor′s Inner Canon，Classic on Medical Problems，and other classics，which guides to analyze the cause of diseases，clarify the pathogenesis，guide the diagnosis，and establish the therapies，prescription and medication.Combining the ancient and modern meaning，this paper briefly explores the content of pathological diagnosis in the system of diagnosis and treatment of Yin-yang five elements in traditional Chinese medicine.

Keywords Traditional Chinese medicine; Yin-yang; 5 elements; System of diagnosis and treatment; Pathogenesis; Diagnosis

几十年来，国家多个科技项目开展了证的规范化和本质研究，取得了一批成果，但至今尚缺能够切实指导临床应用和提高临床疗效的创新性研究成果，满足临床的需要有限。周仲英教授[1]认为，关键原因在于传统的辨证使证候分类繁多，无法统一，容易机械、僵化，难以体现中医辨证的“圆机活法”，及个体化治疗的特色和优势，为此提出“审证求因”的实质当为“审证求机”。临床辨证应首重病机，病机为理论联系实际的纽带，是通向论治的桥梁，并提出“核心病机”的概念，即疾病的发生、发展、转归有其固定的病理基础，有其固有的演变规律，临床仅仅辨证是不能完整地把握疾病发生发展规律的，辨病是前提，辨证只是手段，辨证是基于疾病核心病机的分类和细化[2]，可见病机在中医临床诊疗中的地位。

1 审查病机

病机一词最早出自《素问·至真要大论》的病机十九条中，“至真要大论”是运气七篇大论中的最后一篇，论述了六气有主、客之分，每一步气有主、客气的同时参与，风寒暑湿燥火加之于人则病象万千，但如果能够做到“审察病机”就能“无失气宜”，即通过症状的特点来推断邪气的种类。见表1。

以上除了“诸厥固泄，皆属于下;诸痿喘呕，皆属于上”是以“上下”這一对“阴阳”来分类的之外，其他均是用六气和五行来分类的。可见，内经首论病机仍不离阴阳五行。临床可据此六气的致病特点辨明邪气种类，如临床见眩晕就应该考虑可能是风木邪气为患。病机十九条可以理解为五行太过易出现的症状组合，但临床上往往没那么简单，人体的阴阳五行是一个自稳的反馈调节系统，其相互之间的作用关系如下[3]。见表2。

1.1 相生失常

相生主要有我生与生我2种情况，对应母病及子和子病犯母2种病理机制。

1.1.1 母病及子 是指母行相生太过或不及引起子行病变。五十三难曰：“经言七传者死，间脏者生”。言相克传变病情严重，而相生传变病情易已。如母行生助子行太过，母强则子强，如“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”就是土旺传金所致，脾土痰湿盛（土湿太过，邪实），传至肺金（土多埋金），产生咳嗽，咯痰的肺部症状。若母行过弱，不能生助子行，母弱致子弱，如金弱肺气虚损，引起水弱肾不纳气，产生腰膝酸软、喘促、耳鸣等症[4]。

1.1.2 子病犯母 有子能令母实和子虚令母虚2种情况。前者如过食甘味导致土系统功能太过，会发生“心气喘满”之心系统的病变。后者如金系统功能过弱，肺气虚损（气短、自汗）会累及脾气不足，而出现纳少、肌肉瘦削（脾主肌肉）等症。又如《素问·玉机真脏论篇》中言及五脏子病犯母出现乘、留、死候的规律：“肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死”。心火病则盗泻肝木从而导致肝病，肝病则不能制约脾土，脾土为病，若肾水仍有能力生助肝木则病气留止于肾水，否则就是肾水被脾土克伤，此时水、木、火三者均病，水病无以通关，火弱无法制金，最后肺金克尽虚弱的肝木，使人病亡。

1.2 相克失常

有乘、侮、胜复郁发的几种病理改变。

1.2.1 相乘发病 指某行被所不胜之行过度制约而发病。如《素问·玉机真脏论篇》有“五藏相通，移皆有次，五藏有病，则各传其所胜”的描述。见表3。

上表就是风寒之邪按照五脏相乘的次序传变，如人体被风寒所侵，在皮肤不治则入肺，肺受实邪则金旺，此时会出现咳嗽气逆，若失治则肝木被金乘克有胁痛、返食等症，脾土被木乘克继而产生腹中热、出黄等症。

1.2.2 相侮发病 是指五行中某行制约所不胜之行的一种反常的相克现象，其前提是某行比其所不胜之行强盛很多，如风热之邪致肝木旺盛，则可反侮肺金出现“木火刑金”，见胁痛（肝胆经所过与肺金相争），咳嗽（肺气上逆），痰中带血（心火伤肺络），烦躁易怒（心肝火旺）等症。

1.2.3 胜复郁发 本是用来描述自然界五运和六气之太过、不及所引发的亢害承制的反馈调控[5]，在人体内部也是同样适用，也是五行之间的作用规律之一，如木克土为胜，土生金为复，土若非过于衰弱则金不来复，只是本气郁而已，则土气会待时而发。我们认为，胜、复、郁、发主要用于描述急性病的动态演变过程，而慢性病由于发展较为缓慢，其五行的偏颇在一段时期内较为固定。如素体肝木不及，则肺金胜之、乘之，可见“中清，胸胁痛，少腹痛”等症，这在一定时间内是固定的状态和症状，因为木之子火可能也是虚弱的状态。若木之子火来复母仇，则是发生变症的情况，可见“寒热疮疡、疿疹、痈痤”等火亢之征，这时病情实际上是减轻了，因为人体五行对其进行了有利的调控。在疾病治疗过程中，有时本来的症状虽然有所缓解却出现了其他的症状，也可以用该理论解释，就是因为治疗将火的能量加强，但木受金克的状态仍在，这时就可能产生火复的症状。

理解了阴阳五行之间的作用关系与机制，就可以用来解释病情或推导疾病的核心病机。如重症肌无力，辨病为痿躄，朱老认为该病的“核心病机”为“脾胃虚损，大气下陷，延及他脏，五脏相关”。实际就是长期土弱（脾胃弱），影响木、火、金、水各脏，土弱，水、木必然渐渐强旺，但根据每个人禀赋的不同，火、金两脏又有先伤后伤之别，从而出现临床不同的症状表现。

1.3 阴阳互传 寒热是阴阳的气化属性，其在五脏六腑中的传变就无法用五行生克乘侮的规律进行解释了，只会向虚弱的脏腑以同气相感的方式传变，如肺阴虚，则脏腑有热就易传肺。见表4。

表4除了“胆传脑”属于奇恒之腑外，详论了五脏六腑之间寒热传变所产生的各种症状与疾病，可以作为症状产生的五行病机，如肝热产生“惊衄”，即易惊与出血，而对于疾病而言甚至就是其“核心病机”。如“食亦”病的核心病机是“胆胃燥热”等。

1.4 传变层次 我们认为，内伤病，如七情、饮食、房劳等都会直接损伤五脏六腑，而外感风、寒、暑、湿、燥、火则多从三阴三阳的经络受邪开始，但特殊的邪气仍可直入脏腑。由于六淫邪气的性质不同，其内伤先犯的脏腑与外感犯六经的规律不尽相同，如《桂林古本伤寒杂病论》言：“寒之为病，肾先受之”“湿气为病，内外上下，四处流行”“伤燥，肺先受之，出则大肠受之”“风为百病之长，中于面，则下阳明，甚则入脾;中于项，则下太阳，甚则入肾;中于侧，则下少阳，甚则入肝;病变不一，慎毋失焉”等。就伤暑而言，有“太阳中热者，暍是也”“伤暑，发热，汗出，口渴，脉浮而大，名曰中暍”之说，又言“伤暑肺先受之……寸口脉弱”，即伤暑能导致太阳中暍，此时脉浮而大，为外感;亦可内伤入脏腑，此时肺先受之，脉则弱。因此我们认为只有入脏腑的内伤病才可能按照五行的生克乘侮、胜复郁发的规律传变，而外感入六经的疾病则按照三阴三阳的次序传变，三阴三阳传变次序见《伤寒论》，而《金匮要略》则主要讨论了五行传变，起篇就是“见肝之病，知肝传脾”，正是五行病机中的相乘发病。

2 指导诊断

那么在临床上如何通过患者的舌、脉、症状等来判断是何种五行失常所致呢？七十四难中有言：“假令肝病，色青者肝也，臊臭者肝也，喜酸者肝也，喜呼者肝也，喜泣者，肝也”。提示我们根据五行配属结合患者望闻问切收集的信息可以判断病在何脏。

2.1 脉诊 《黄帝内经》《难经》建立了五季五行太过与不及脉象来阐述各脏腑生理功能的太过或不及，五季即对应五行，如《素问·玉机真脏论》。见表5。凭借表5，再结合《素问·玉机真藏论》和《十五难》中的论述：“其气来实而强，此谓太过，病在外;其气来不实而微，此谓不及，病在中”;“春脉弦……氣来厌厌聂聂，如循榆叶曰平……冬脉石……脉来上大下兑，濡滑如雀之喙，曰平”;即可通过脉象来判断脏腑五行的太过、平气与不及，如见弦脉，若“气来实而强”，则为春脉太过，即五行木气过旺，可见“善忘，忽忽眩冒”等症，临床亦可以通过脉象判断患者可能出现的症状。《难经》又有从脉判断脏病、腑病之法，即在上述五行脉象上再分阴阳，如“心脉急甚者，肝邪干心也;心脉微急者，胆邪干小肠也”，一般而言，五脏感邪的脉象比六腑感邪的脉象活动更加剧烈。

2.2 问诊 问诊一般是通过症状体征的组合来判断脏腑五行的太过或不及，如“岁木太过，风气流行，脾土受邪。民病飧泄，食减，体重，烦冤，肠鸣腹支满……甚则忽忽善怒，眩冒巅疾”，肝木太过首先乘克脾土，故引起脾土虚弱的诸多表现，“岁土不及……民病飧泄霍乱，体重腹痛，筋骨繇复，肌肉酸，善怒”，脾土虚弱则最易被肝木所乘，也引起类似的症状表现，归纳如下。见表6、7。

表7就非常方便通过症状问诊来判断何种五行的太过与不及。还有一些只能通过问诊知道的症状，如喜何口味就具有较强的诊断价值，如《四十九难》：“何以知饮食劳倦得之？然：当喜苦味也。何以言之？脾主味，入肝为酸，人心为苦，入肺为辛，入肾为咸，自入为甘。故知脾邪入心，为喜苦味也”。脾脏的病变（如饮食劳倦伤脾）会出现饮食偏嗜的情况，如果喜酸则脾病及肝，余行同理。

2.3 望诊 《灵枢·五音五味》云：“是故圣人，视其颜色黄赤者，多热气，青白者少热气，黑色者多血少气”。按以上五色的五行归属，则黄赤为火土，青白为木金，黑为水。但以上五行归属的应用并没有那么简单。《四十九难》言：“假令心病，何以知中风得之？然：其色当赤。何以言之？肝主色，自入为青……入肾为黑。肝为心邪，故知当赤色……何以知中湿得之？然：当喜汗出不可止。何以言之？肾主液，入肝为泣……自入为唾。故知肾邪入心，为汗出不可止也”;“肝主色”是指患者只要气色上的改变就是肝木的问题，如果色赤，则是肝病及心，色青则肝木自病。这就解释了为何有的患者气色正常红润，却有疾病缠身的原因，因为肝木正常的缘故，但是不代表其他脏腑没有问题，亦可能出现“五液”的问题，这就得从肾论治。见表8。关于色脉合参，《十三难》言：“色青，其脉当弦而急;色赤，其脉浮大而散;色黄，其脉中缓而大;色白，其脉浮涩而短;色黑，其脉沉濡而滑”。根据面色与脉的相应也可以得知病情顺逆，相符为顺，不符为逆。

2.4 闻诊 闻诊一为用耳朵闻，一为用鼻子闻。分别对应五行如下。见表9。《四十九难》：“何以知伤暑得之？然：当恶焦臭。何以言之？心主臭，自入为焦臭……入肺为腥臭。故知心病伤暑得之，当恶焦臭……何以知伤寒得之？然：当谵言妄语。何以言之？肺主声，入肝为呼……自入为哭。故知肺邪入心，为谵言妄语也”。这就言明了“火主臭”和“肺主声”的临床应用，即患者出现“五臭”的体征，就一定是心出现了问题（如暑伤心），但不同的臭所体现的次级病位又是不同的，如出现香臭，则为心病影响到了脾，即母病及子。

3 诊断求机

戴永生[6]在《世界传统医学诊断学》一书中首次提出的“五行辨证”，是根据生、克、乘、侮的规律来识别脏腑病机五行传变所表现证候的辨证方法[7]，强调脏腑病机需要五行辨证。五行病机是辨证中的重要内容。任何一种疾病，都是脏腑经络之阴阳五行的失衡所致，而五行之间的相互关系是简单、有限的，又是复杂多变的，以五脏中“木”为起病之因而言，其只会与“我生的火行、生我的水行、我胜的土行、胜我的金行”发生关系从而令病情进展，若不是木行自病，就是火病（母病及子）、水病（子病犯母）、土病（太过为乘、不及为侮）、金病（不及为乘、太过为侮），木非“太过”即“不及”，如此可归纳。见表10、表11。

木旺即肝胆系统功能偏盛，木弱即肝胆系统功能偏弱，需要强调的是，“木旺乘土”与“土弱木乘”并不完全相同，原因在于后者木本身不旺，而是由于土太弱从而引起的木乘;两者的起病原因一是木旺，一是土弱。所以五行各分阴阳即太过和不及，再分别与五行发生作用，如此五行辨证的证型共有50种。为了更好地与现行的中医证候相参，我们结合前人的研究成果，以木为例对上表进行解释。

3.1 木旺自病 任意一行处于五行系统之中，其变强或变弱并不会马上引起系统整体的失衡，只有当系统达到无法调节的阈值之后才会发生。木旺自病就是指木的强度处于引起系统病变的阈值以下，尚未对其他五行造成影响。这时也会引起肝胆系统内的症状。比如目红干涩（肝开窍于目），爪甲干瘪（其华在爪）等，证型多为肝血虚，肝阴虚等等。

3.2 木旺及火 首先是假定，五行系统中只有木偏旺，《难经·六十九难》云：“虚者补其母，实者泻其子”。所以母会生助子行，木旺则生火，致木旺火焚、木火相燔。如《素问·气厥论篇》云：“肝移热于心，则死”。木气本温，感受热邪则其气旺，现又传于心，心本属火而性热，极易耗竭阴液，多难治易死。

3.3 木旺乘土 木系统功能强旺很容易伤及土系统，如《灵枢·病传》就有：“病先发于肝，三日而之脾”;五运若岁木太过或逢厥阴风木司天都使木系统功能增强，《素问·气交变大论篇》：“岁木太过，风气流行，脾土受邪”;《素问·至真要大论篇》：“厥阴司天，风淫所胜……胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，饮食不下”。而《伤寒论》第111条也指出伤寒中肝木乘脾土的症状与治法：“伤寒腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾，名日纵，刺期门”。木旺乘土的证型多为：肝气犯胃、肝气乘脾等证。

3.4 木旺侮金 木系统功能若过于强旺就会影响到金系统。不仅有木旺自病的症状，还会产生金系统肺和大肠的咳嗽、肠鸣、肛门灼热、下齿痛（大肠经为齿脉，且入下齿）等症。对应证型为肝气犯肺、木火刑金证。《难经·七十五难》就提出肝实、肺虚的治法，当泻火补水，其实补水即是泻火，一举两得之法，水旺一来不耗泻金，二来可制约火，从而使金不受克。

3.5 木旺及水 《难经·七十五难》中云：“子能令母实，母能令子虚”。《素问·气交变大论》：“故岁运太过，畏星失色，而兼其母”;都是在说子行旺则不消耗母行的能量，会让母行逐渐强旺。所以木系统功能强盛，会使水系统功能增强，不但出现肝胆系统的问题，而且肾、膀胱系统也会生病。证型如肝肾阴虚，因为木旺则肝脏功能强，肾功能亦随之增强，而功能属阳，形质属阴，这样肝肾的阴血就会逐渐耗伤，出现眼干（肝主目）、耳轮干瘪（肾开窍于耳）、头发干枯（肾华在发）等症。

3.6 木弱自病 和木旺自病类似，只是会引起木系统的功能低下，出现证型如肝气郁结等。

3.7 木弱及火 母弱则子弱。如《素问·四气调神大论篇》：“春三月……逆之则伤肝，夏为寒变，奉长者少”，就是指不能涵养春季木气的生发，则木弱不能生火，导致夏季火气变弱的现象。如心胆气虚证，可见胆怯（胆主决断），惊悸（心藏神），舌淡暗（心开窍于舌）等症。

3.8 木弱土侮 见于《素问·气交变大论篇》中：“岁木不及……溏泄”之论，溏泄就是由肝木之气升发不及，木虚土侮所致。证型如肝胆湿热证，就是脾土反侮肝胆出现身目发黄（目主肝，黄为土色），腹胀厌食（脾土壅滞）等症。

3.9 木弱金乘 如《素问·气交变大论篇》有：“岁木不及，燥乃大行”，即指木虚金乘，可见中清（清燥邪犯），胠胁痛（肝胆经所过），少腹痛（肝经所过）等症。

3.10 木弱及水 《难经》云：“子能令母实”“实则泻其子”，故木弱会令水虚，如《石室秘录》中“肝木不能生肾中之水，则肾水日寒，必有腰脊难于俯仰之证”，就木弱及水所致。《灵枢·本神第八》云：“肝气虚则恐，实则怒”。为何肝气虚会恐，就是因为肝木弱会引起肾气弱。证型临床较为少见，类似肾气虚，肝气虚之证。

以上将木行10种证型罗列，他行仿此。这种分类方法使证型同时可反映病机。临床通过体察外象判断患者病在何种五行，进一步分析该五行失衡的根结，其大类不外乎此50种，如此则能知常达变，有目的地进行思考与处方。但由于五行类象的广泛性，如木在脏为肝，在腑为胆，其窍为目，其气温，其淫风等，所以临证对应比较灵活，不可拘泥[8]。

4 小结

综上所述，中医经典中对阴阳五行的论述随处可见，运用阴阳五行这一思维模型对于病机和诊断的论述也很多，进行系统的疏理与整合相信对中医理论体系的构建及临床应用大有裨益。

参考文献

[1]周学平，叶放，郭立中，等.以病机为核心构建中医辨证论治新体系——国医大师周仲瑛教授学术思想探讨[J].中医杂志，2011，52（18）：1531-1534.

[2]潘峰，郭建文，朱良春，等.辨治疑难重病应重视核心病机与辨病论治[J].中医杂志，2011，52（14）：1173-1176.

[3]沈世林，何岳珍，王玉萍，等.论五行病机[J].中华中医药杂志，2014，29（1）：53-55.

[4]戴永生.试析《难经》对中医五行学说的发微[J].辽宁中医杂志，2004，31（6）：466-467.

[5]刘润兰，张维骏，陶功定.从控制论看《内经》中的亢害承制调控机制[J].世界中西医结合杂志，2014，9（11）：1145-1147.

[6]戴永生，胡则林，叶金竹.三探中医五行辨证[C].中华中医药学会中医诊断学分会成立暨学术研讨会论文集，北京：中华中医药学会中医诊断学分会成立暨学术研讨会，2006：7.

[7]戴永生.五行辨证概说（2）[J].辽宁中医学院学报，2002，4（3）：217-218.

[8]王德辰，赵莹，楊良俊，等.四柱学说对中医学的指导价值初探[J].世界中西医结合杂志，2016，11（10）：1461-1464.