安宫牛黄丸辅助治疗高血压脑出血术后患者的效果观察▲

廖兴胜 罗 昱 余 良 卢桂花

(广西医科大学第一附属神经外科，南宁市 530021，电子邮箱：lxsh1971@163.com)

据统计，脑出血患者约占卒中患者总数的20%，其30 d的死亡率为32%～50%，只有28%～35%的存活患者在发病3个月后能保持独立生活能力，其致病首要因素是高血压[1]。我国脑出血患者的年发病率约为 60～80/10 万，高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)占脑出血总数的55.6%～71.8%，住院死亡率为13.29%～22.67%，且超过半数的患者遗留神经功能缺失[2-5]。目前，HICH的治疗效果并不能令人满意，仍需寻求更有效的治疗手段[4-5]。安宫牛黄丸具有清热解毒、镇惊开窍的功效，主治热邪内陷、高热不退、烦躁不安、神昏谵语等，可用于治疗各种急危重症患者[6]。我院采用安宫牛黄丸辅助治疗HICH术后患者，取得较好临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月至2016年12月我院神经外科收治的87例HICH患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合2010年美国自发性脑出血治疗指南的诊断标准[7]，并经头颅CT和(或)MR检查明确诊断；(2)有手术指征，预计生存期>7 d；(3)年龄30～80岁；(4)既往无颅脑损伤、脑瘤、卒中、癫痫等脑部病变，无心、肺、肝、肾等器官功能衰竭；(5)临床资料完整，全程配合治疗。 排除标准：(1)对安宫牛黄丸过敏者；(2)严重的消化道疾患或消化道出血不能给药者；(3)因脑动脉瘤、脑血管畸形等诱发的脑出血患者；(4)中途失访者。采用随机数字表法将患者分为治疗组45例和对照组42例。治疗组男性27例，女性18例，年龄(60.53±10.71)岁；出血部位：基底节区22例，丘脑10例，脑叶6例，小脑3例，脑干4例；出血量(48.44±20.75)mL；小骨窗显微镜或内镜下血肿清除术37例，血肿穿刺引流术2例，脑室外引流术3例，开颅血肿清除术+去骨瓣减压术3例；二次手术4例。对照组男性24例，女性18例，年龄(59.31±8.67)岁；出血部位：基底节区20例，丘脑10例，脑叶4例，小脑5例，脑干3例；出血量(46.42±20.14)mL；小骨窗显微镜或内镜下血肿清除术36例，血肿穿刺引流术1例，脑室外引流术3例，开颅血肿清除术+去骨瓣减压术2例；二次手术6例。两组患者的性别、年龄、出血量及术前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)评分等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 两组患者均在入院3 d内行手术治疗。术后入住神经外科重症监护室，给予常规治疗，包括监测脑功能及生命体征、给氧、维持体温(体温过高给予冰毯、冰帽降温)、脱水降颅压、止血、抗感染、抑酸、预防癫痫、营养神经细胞、全身营养支持等综合治疗。注意监测血糖、水、电解质及肝肾功能，防治消化道出血、肺部、泌尿系感染等并发症。治疗组在常规治疗基础上，于术后第2天插胃管鼻饲安宫牛黄丸(北京同仁堂，国药准字：Z11020076，3 g/丸)，每次1丸，温水50 mL调成糊状鼻饲，2次/d，疗程7 d ；治疗过程中如患者清醒能进食则改为口服。

1.3 观察指标 观察两组患者治疗前和治疗后第10天GCS评分变化；观察治疗后10 d内抽搐、肝肾功能损害、肺部感染、泌尿系感染等并发症发生率。术后随访3个月,采用卡氏功能状态(Karnofsky performance status，KPS)评分[8]评价患者的健康状态，采用Barthel指数评分[9]评价患者生活活动能力。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后GCS评分比较 治疗期间，治疗组和对照组各有1例患者死亡，其GCS按3分计算。治疗后，两组GCS评分均高于治疗前,并且治疗组GCS评分高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后GCS评分比较(x±s，分)

2.2 两组患者并发症发生率比较 治疗组治疗后10 d并发抽搐、肝肾功能损害和肺部感染、泌尿系感染共24例，对照组发生30例，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=3.021，P=0.121)。见表3。

表3 两组患者并发症发生率的比较(n)

2.3 两组患者KPS评分及Barthel指数评分比较 术后随访3个月，治疗组KPS功能评分和Barthel指数评分均高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗后3个月KPS评分及Barthel指数评分比较(x±s，分)

3 讨 论

HICH是目前临床上发病率最高的出血性脑卒中，由于出血对患者造成原发性损害和继发性损害导致其高致死率和高致残率。原发性损害主要是由于血肿机械性压迫导致神经组织损伤，尤其是大量出血使颅内压急剧增高，脑组织移位，脑疝形成，这是HICH患者早期死亡的主要原因[2-4]。继发性损害更为复杂，其中脑水肿是关键性因素，是导致神经功能障碍进一步加重的主要原因，严重者可导致颅内压恶性增高，脑疝形成，危及患者生命。脑出血后脑水肿的形成与凝血酶的产生、血红蛋白释放、血浆蛋白积聚、红细胞溶解、基质金属蛋白酶和炎性因子产生、血脑屏障破坏等因素有关[10-12]。对脑出血量大的患者，行外科手术清除血肿可迅速缓解高颅压及占位压迫对脑组织的损害，降低病死率，但神经功能改善尚不明显[3-4]，其原因既有原发性损害严重，神经功能难以恢复，又有继发性损害持续存在，可进一步加重神经功能损害。

安宫牛黄丸出自清代吴瑭的《温病条辨》,是我国中医药最负盛名的急症用药，全方由12味中药组成(牛黄、犀角、黄连、黄芩、生栀 子、朱砂、珍珠、麝香、冰片、明雄黄、郁金、金箔)，具有清热解毒、镇惊开窍之功效。现代药理学研究显示，安宫牛黄丸具有抗炎、改善脑循环、保护脑细胞，以及减轻脑细胞损伤后所引起的脑水肿的作用[6]。殷妮娜等[13]研究发现，安宫牛黄丸通过抑制水通道蛋白的产生，明显降低大鼠脑出血后脑含水量，改善神经功能障碍。还有研究证实，安宫牛黄丸可以明显减少脑出血后炎性细胞浸润，有效抑制肿瘤坏死因子α mRNA和蛋白的表达，保护局部缺血的神经细胞[14]。杨文清等[15]研究发现，安宫牛黄丸能降低大鼠脑出血模型一氧化氮含量和一氧化氮合酶活性，提示安宫牛黄丸对脑出血急性期脑组织有保护作用。方芳等[16]研究表明，安宫牛黄丸能抑制脑出血后血肿周围水通道蛋白4和基质金属蛋白-9蛋白的表达，抑制Ca2+内流，降低血小板黏附率、增加脑血流量等，在一定程度上能减少脑缺血范围，从而减轻脑水肿的程度，对局部缺血的神经细胞起到保护作用。付宪文等[17]在大鼠脑出血早期给予安宫牛黄丸灌肠，电镜下观察发现，脑出血后继发神经细胞损害和血管损害轻微，证实安宫牛黄丸能有效保护脑出血周围的神经组织。

大量的临床研究证实，在常规治疗的基础上联合安宫牛黄丸辅助治疗HICH可明显提高其疗效。李志刚等[18]在常规治疗的基础上联合安宫牛黄丸辅助治疗脑出血急性期患者,治疗后患者GCS、格拉斯哥预后评分及脑钠肽水平均明显改善。胡居恒等[19]采用软通道穿刺联合安宫牛黄丸治疗HICH患者,8周后治疗组的临床疗效和日常生活能力均优于对照组。于加军等[20]对HICH并发中枢性高热的患者，采用常规治疗联合安宫牛黄丸辅助治疗后体温明显下降，预后更好。本研究结果显示，治疗后治疗组患者的GCS评分、KPS评分及Barthel指数评分均高于对照组(均P<0.05 )，提示HICH术后患者在常规治疗的基础上联合安宫牛黄丸辅助治疗能促进患者清醒，改善神经功能，利于日常生活能力恢复。

总之，对HICH术后患者在常规治疗基础上加用安宫牛黄丸辅助治疗能促进患者清醒，改善神经功能缺损程度，提高患者日常生活能力，疗效确切。