右美托咪定对脓毒症休克患者围术期血流动力学、乳酸清除率及肝肾功能的影响

韦国温 卢炳益

(广西百色市人民医院麻醉科，百色市 533000，电子邮箱：hep@163.com)

脓毒症休克是指脓毒症引起的严重循环、细胞及代谢紊乱，死亡风险极高，是常见的危重症[1]。随着对脓毒症休克发病机制的研究与认识不断加深，其治疗方案也逐步完善。研究表明，对于相对容易治疗的特定感染灶引起的脓毒症休克患者，如胆道系统疾病、胃肠道穿孔、肾盂肾炎伴脓肿、坏死性软组织感染等，主张在初始复苏后尽快手术控制感染灶[2-3]。丙泊酚及右美托咪定是全身麻醉手术中最常用的短效镇静剂，目前有关两者在脓毒症休克患者全身麻醉手术中作用的研究相对较少。故本研究比较丙泊酚与右美托咪定对行全身麻醉手术的脓毒症休克患者围术期血流动力学、乳酸清除率及肝肾功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年2月至2019年3月在我院治疗的119例脓毒症休克患者为研究对象。纳入标准：符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》[4]中关于脓毒症休克的诊断标准；年龄8～85岁；感染源明确，需行全身麻醉手术治疗。排除标准：合并心力衰竭、严重肝肾功能损害患者；有严重免疫功能障碍患者；对丙泊酚或右美托咪定过敏者；肿瘤患者。采用随机数表法将患者分为丙泊酚组59例及右美托咪定组60例，两组患者年龄、性别、急性生理与慢性疾病评估系统Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)评分、序贯器官衰竭评分(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA)、感染灶、基础疾病、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级等临床资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院伦理学委员会审核通过，所有患者(或家属)签订知情同意书，自愿参与本研究。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 麻醉方法 两组患者进入手术室后均进行心电、血压、血氧饱和度、脑电双频指数(bispectral index，BIS)及体温等常规监测，在局部麻醉下建立动脉、颈内静脉通道，经颈内静脉植入改进型Swan-Ganz导管(Edwards Lifesciences公司,型号831HVF75)，用于监测血流动力学相关指标。(1)丙泊酚组：以丙泊酚(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138)1～1.5 mg/kg、 舒芬太尼 0.3～0.5 μg/kg、咪达唑仑 0.1～0.15 mg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg进行静脉全身麻醉诱导，术中以丙泊酚50～150 μg/(kg·min)和瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)泵入以全身麻醉维持。(2)右美托咪定组：麻醉诱导时静脉泵入右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248)0.5～1.0 μg/kg，时间10 min，其他麻醉诱导药物舒芬太尼、咪达唑仑、顺阿曲库铵剂量及插管操作均同丙泊酚组，术中以右美托咪定0.2～0.7 μg/(kg·h)和瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)泵入以全身麻醉维持。术中两组的BIS均维持在40～65，术中及术后当平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)<65 mmHg时，给予重酒石酸去甲肾上腺素注射液(天津金耀制药，国药准字H12020621)维持MAP>65 mmHg。

1.3 观察指标 (1)监测两组患者诱导前(T0)、插管前(T1)、插管后(T2)、手术开始(T3)、手术15 min(T4)、手术30 min(T5)、手术结束(T6)时MAP、心率、心脏指数、中心静脉压(central venous pressure，CVP)值。(2)采用Radiometer ABL800 FLEX血气分析仪(Radiometer公司)测定术前和术后12 h血乳酸值，计算乳酸清除率。乳酸清除率=(术前血乳酸浓度-术后血乳酸浓度)/术前血乳酸浓度×100%。(3)采用AU640全自动生化分析仪( Olympus公司)检测术前和术后血ALT、肌酐值。(4)记录两组患者麻醉过程中去甲肾上腺素使用次数和使用总量。(5)记录两组术后呕吐及术后30 d死亡发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，重复测量资料比较采用重复测量资料的方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者血流动力学指标的比较 两组患者MAP、心率均有随时间变化的趋势(F时间=33.330，F时间=67.330，均P时间<0.001)，在T1～T6，MAP、心率均低于T0时；两组患者MAP、心率比较差异均有统计学意义(F组间=29.890、F组间=15.790，均P组间<0.001)，右美托咪定组于T1、T2、T4、T6的MAP、心率低于丙泊酚组；MAP及心率的分组与时间有交互效应(F交互=6.159，F交互=3.747 ；均P交互<0.001)。两组患者心脏指数、CVP值均有随时间变化趋势(F时间=7.395，F时间=85.950；均P时间<0.001)，两组在T1～T6时，心脏指数、CVP值均高于T0时；两组患者心脏指数、CVP值比较差异均无统计学意义(F组间=0.297，P组间=0.586；F组间=0.426，P组间=0.514)，分组与时间无交互效应(F交互=0.203，P交互=0.976；F交互=0.303；P交互=0.935)。见表2。

表2 两组各时间点血流动力学指标的比较(x±s)

注：与丙泊酚组比较，▲P<0.05；与T0时比较，★P<0.05。

2.2 两组患者全身麻醉过程中去甲肾上腺素用量及术后乳酸清除率比较 全身麻醉过程中，右美托咪定组患者去甲肾上腺素使用次数及总量均少于丙泊酚组(均P<0.05)；术后丙泊酚组、右美托咪定组患者血乳酸水平均低于术前(t=9.415、14.150，均P<0.001)，且右美托咪定组低于丙泊酚组(均P<0.05)；右美托咪定组患者乳酸清除率高于丙泊酚组(P<0.05)。见表3。

表3 两组去甲肾上腺素用量及血乳酸水平、清除率比较(x±s)

2.3 两组患者手术前后血ALT、肌酐水平比较 术前两组患者血ALT、肌酐水平差异均无统计学意义(均P>0.05)，术后两组患者血ALT、肌酐水平均低于术前，且右美托咪定组血ALT、肌酐水平低于丙泊酚组(均P<0.05)。见表4。

表4 手术前后两组血ALT、肌酐水平比较(x±s)

2.4 两组患者术后呕吐及30 d死亡发生情况比较 丙泊酚组患者、右美托咪定组患者术后呕吐发生率分别为3.39%(2/59)、3.33%(2/60)，两组发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.242，P=0.623)； 丙泊酚组术后30 d死亡11例(18.64%)，右美托咪定组死亡8例(13.33%)，两组患者术后30 d死亡率比较，差异无统计学意义(χ2=0.625，P=0.429)。

3 讨 论

据统计，全球每年脓毒症患者超过1 900万，其中约有600万人死亡，而休克是患者死亡的主要原因[5]。感染部位的及时的有效治疗是控制脓毒症休克的根本原则，尤其对于有明确感染灶的患者，尽早手术清除感染灶是治疗成功的关键。脓毒症休克患者常伴有血流动力学紊乱及高乳酸状态，影响治疗及预后。手术中，麻醉药物对患者血流动力学指标及血乳酸水平的影响值得探讨。为此，本文就临床常用麻醉药物丙泊酚及右美托咪定对脓毒症休克患者的影响进行研究。

本研究结果显示，两组在T1～T6的MAP、心率均低于T0水平(P<0.05)。丙泊酚属于短效麻醉药物，能激活氨基丁酸受体，增加细胞氯离子传导，抑制心血管神经反射[6]；而右美托咪定是一种强效、高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，能作用于肾上腺素受体，抑制交感神经活性，从而抑制心血管反应[7]。因此两者均可降低MAP及心率。此外，两组在T1～T6的心脏指数、CVP均高于T0水平(P<0.05)。其原因可能是患者心率下降，心脏舒张期延长，有利于血液回流而使CVP升高，从而增加心脏前负荷；同时两种麻醉药物可降低外周血管阻力，心排出量得以增加，而且治疗休克时需要大量补液，这也有效增加了血容量，从而促进心脏指数、CVP提升。 右美托咪定组T1、T2、T4、T6的MAP、心率低于丙泊酚组(P<0.05)，而两组各时间点的心脏指数、CVP差异并无统计学意义(P>0.05)，这提示与丙泊酚相比，在插管、手术操作及术后右美托咪定均能够使患者维持较低的心率和平均动脉压，且不影响患者的心功能。右美托咪定具有的更明显的降血压、心率作用看似危险，但有研究表明，维持血压在较高水平并不比低水平(MAP=65～70 mmHg)对脓毒症休克患者预后更有利[8]。且随着用药剂量的调整以及药物的镇痛、镇静作用逐渐明显，患者的应激反应减少，右美托咪定更易维持患者血流动力学指标的稳定[9]。右美托咪定组患者血流动力学指标稳定，心血管不良事件的发生减少，因此儿茶酚胺类血管活性药物的使用减少，这与Morelli等[10]的研究结果相似。

脓毒症休克导致组织灌注不足，因此组织严重缺氧而使乳酸产生增加并堆积，因此血乳酸水平是评估患者预后及评价治疗效果的重要指标[11-12]。本研究结果显示，丙泊酚与右美托咪定均能提高血乳酸清除率，这与Hernández等[13]的研究结果相似。分析其原因可能是：(1)在镇静、镇痛作用下，使机体处于低代谢状态，乳酸产生减少[14]。(2)丙泊酚、右美托咪定均能维持血流动力学指标的相对稳定，维持正常MAP，改善微循环灌注，使乳酸产生减少，清除增多[15-16]。此外，与丙泊酚组比较，右美托咪定组乳酸清除率更高(P<0.05)。这是因为右美托咪定能直接抑制交感神经活性，减少儿茶酚胺分泌，降低其组织间浓度，从而减少微循环动静脉短路的开放，并且促进真毛细血管开放，改善微循环缺血缺氧状态，减少组织细胞乳酸的产生并加速排泄[17]。同时，术后两组患者血ALT、肌酐水平均低于术前(P<0.05)，这可能与两者改善微循环灌注，减少组织细胞缺血缺氧损伤有关[18]。Jiang等[19]与刘欣等[20]的研究都证实右美托咪定具有肝肾保护作用。本研究中右美托咪定组患者的术后肝肾功能亦优于丙泊酚组。此外，本研究结果显示，两组患者术后呕吐发生率及30 d死亡率差异均无统计学意义(均P>0.05)，提示右美托咪定不会增加患者术后呕吐发生率和死亡率，安全性高。

综上所述，脓毒症休克患者行全身麻醉手术时，应用右美托咪定在维持患者血流动力学指标稳定、提高乳酸清除率和改善肝肾功能等方面优于丙泊酚。