乳腺癌钼靶X线检查漏诊误诊的探析

（辽宁省瓦房店市中心医院放射线科，辽宁 瓦房店 116311）

乳腺癌是我国女性恶性肿瘤发病率最高的一种，也是较为常见的恶性肿瘤，发病率达到70%，严重降低了女性的生活质量，是导致女性死亡的重要因素。相关统计资料显示，我国乳腺癌的发病率呈现逐步上升的态势，且发病年龄也逐步年轻化[1]。准确的早期诊断能有效促进乳腺肿瘤的治疗，极大的降低病死率，这就使得早期的检查有着十分重要的意义。在X线检查辅助下，对肿块和微小钙化能有效识别，这也是早期诊断乳腺癌的重要手段。但是在乳腺X线得到的是重叠图像，容易受到多个干扰因素的影响，造成误诊、漏诊的情况经常发生，对临床诊断准确性造成较大影响[2]。因此，分析影响无线X线检查的影响因素，查找误诊原因在提升乳腺癌患者诊断准确性方面有着重要意义，也有助于做好预后工作。本次研究主要是选择2013年6月至2018年12月在本院接受乳腺X线和病理检查证实为乳腺肿瘤的患者80例为研究对象，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2013年6月至2018年12月在本院接受乳腺X线和病理检查证实为乳腺肿瘤的患者80例为研究对象，患者均为女性，年龄21～83岁，平均年龄（44.7±12.8）岁。患者均在乳头溢液、乳房肿块等，均表现为不同程度的放射性疼痛、肿胀以及乳腺疼痛等。所有患者均知情并自愿参与此次研究，都有完整的临床数据，在X线检查之前均没有采取任何治疗措施，所有患者均进行临床初诊和乳腺X线摄片。

1.2 研究方法：X线检查采用德国西门子(医药)有限公司的MAMMOMATInspiration数字乳腺X射线系统，摄影条件为30～300 mA/S，26-32kV，全自动曝光。所有患者都采取常规投照，内外斜位片MLO和头尾位片CC，根据实际检测情况可进行局部加压放大摄片拍摄。所有患者经乳房肿块X线拍摄后都进行病理学诊断，采通过手术切取病灶组织病理活检或是乳腺肿块穿刺活检。

2 结果

经过X线检查和术后的病理证实，在80例接受检查的患者中，42例患者为良性肿瘤，占比52.5%，38例患者为恶性肿瘤，占比47.5%，平均年龄21～83岁，平均年龄（44.7±11.2）岁。根据病理进行分类，乳腺恶性肿瘤主要包括25例浸润性导管癌、2例乳头派杰氏病、2例浸润性小叶癌、5例导管原味癌、1例骨肉瘤、1例大汗腺癌、1例黏液腺癌、1例髓样癌。乳腺良性肿瘤包括24例增生、4例囊肿、8例纤维腺癌、1例脂肪瘤、1例炎性假瘤、2例乳头状瘤、1例乳腺筋膜炎、1例肉芽肿形成伴异物巨细胞反应。

在38例恶性肿瘤患者的误诊方面，4例X线检查结果显示为良性经病理证实为恶性，误诊率10.52%，其中乳腺癌误诊为纤维腺癌1例，乳腺癌误诊为术后瘢痕挛缩1例，乳腺癌误诊为乳腺炎症1例，乳腺癌误诊为乳腺增生1例。X线检查结果显示方面，1例表现为乳腺结构扭曲，1例肿块周边存在透亮区，1例肿块形态为类圆形或圆形边缘光滑。在42例良性肿瘤的误诊方面，5例X先结果显示为良性，经病理证实为恶性，误诊率为11.90%。其中误诊包括1例乳腺筋膜炎、1例乳腺纤维瘤、1例炎症、2例增生。X线结果中1例表现为肿块伴乳头内陷、乳晕增厚，1例表现为部分后缘凹凸不平或边缘存在突起，1例伴随模糊无定型、钙化呈分散状，1例表现为边缘不清且较高密度的肿块影，1例为较高密度的大片状团片状影。具体的检查对比结果见表1。

表1 乳腺肿瘤X线检查与病理检查后的结果对比[n（%）]

3 讨 论

乳腺钼靶摄片分为间接征象和直接征象两类，乳腺X线的间接征象主要是皮肤改变、乳晕、乳头和血管征等癌周继发性改变而得到的影像，乳腺X线直接征象是钙化、肿块等肿瘤自身形成的影像。在X线征象中，最常见的是肿块，本次研究中，有1例患者因患者年级偏小，结果显示较为光滑的边缘，乳房致密，为出现钙化情况，诊断为良性乳腺肿瘤，但在病理检查中显示为恶性乳腺肿瘤。各方面的因素都会对乳腺X线检查结果的准确性造成影响，其中最重要的一个因素是乳腺组织的密度[3]。正常乳腺组织、癌周结缔组织、肿块三种为不同的密度情况下，通过X线检查显示为比肿块和正常乳腺密度更低的透明环，这种透明环有别于纤维腺瘤透明晕，应做好区分。本次研究的资料中，存在诊断过程中混淆两种情况而发生误诊的情况，筋膜炎患者误诊为乳腺癌的案例中，X线摄影结果显示肿块为分叶状且不规则，相对于乳腺癌没有明显的占位效应[4]。从病灶因素来分析，乳腺癌中钙化灶出现的概率较高的病灶为钙化灶，其次是腋窝淋巴结，钙化灶也成为了影响浸润性导管癌预后的一个重要因素。在对乳腺肿瘤的诊断中，钙化密集度、形态以及大小是判断良恶性的重要因素，特别是对于原位导管癌的诊断中，与钙化密度和大小表现为线性关系[5]。本次研究中出现了因钙化模糊而导致误诊的爱丽，这种情况在恶性和良性乳腺疾病中都可能出现，不容易进行判断，这也就更容易导致误诊。在乳腺增生的检查中，X线摄片通常为结节状或片状致密影，诊断过程中要区别于慢性炎症和乳腺增生病。在此次研究中，表现为片状影征象的患者3例，其中1例为增生，2例恶性肿瘤，在诊断过程中，乳腺增生被误诊为乳腺癌。乳腺增生的X线摄片结果显示为均匀密度的广泛分布，边缘模糊不清，与正常组织之间不存在明显差距；表现为正常的乳腺结构，通常分布在两侧，未出现皮肤改变。浸润性乳癌在X线摄片中也会表现为片状，但未不规则形态，乳腺结构存在改变，多在单侧发生，伴随血管增粗、皮肤增厚的表象。鉴于此，在乳腺增生症状的诊断中，双侧乳腺X线摄片是提升诊断准确性的一个重要途径[6]。在本次研究中，1例乳腺皮肤增厚伴随乳头凹陷和1例单纯结构紊乱乳腺出现误诊。浸润性小叶癌一般有着较为特殊的病理表现，难于通过影响诊断，通常显示为扭曲结构和周边星芒状。本次研究中，出现了因X线结果显示局限性结构扭曲，在没有其他特征性表现的情况下发生误诊，诊断为乳腺增生，但病理检查结果显示为小叶癌。

在乳腺摄影中，最基本也是最重要的保证摆位正确，主要是为了更好、更大范围地显示乳腺组织。在内外斜位中，应保证所有腺体和纤维组织处于影响中后部、皮肤没有褶皱、包含乳房下部胸腹壁组织且能显示乳房下角皮肤、能清楚显示乳后间隙、保持乳头和胸肌下缘在同一水平线上、乳头不出现下垂且处于切线位置、整体左右对称[7]。头尾位中应尽量舒展乳房保证皮肤不出现褶皱、尽量摄入乳后间隙、能清楚显示乳头、尽量摄入内外侧、乳沟位置为中心切线位置、乳房的后内侧缘能包含其中、整体左右对称[8]。在头尾位或内外斜位中，都需要通过最密集实质脉管结构来将0.2 mm的细小钙化显示出来。采取内外斜位主要是能使腋下腺体组织以及其中的淋巴结位能得到更多的显示。采取头尾位主要是为了能使内侧组织更好显示，此外也能更好地显示外侧组织，使内外斜位体位下存在遗漏可能性的组织能更好的显示[9]。在常规的临床检查中，采取内外斜位和头尾位都能达到相关要求，但受到拍摄局限性的影响，乳腺一些部位可能出现漏诊的情况，如内上象限、腋尾部、近乳沟区、乳晕后以及贴近胸壁处等。如果在这些容易出现漏诊的部位存在病变，就需要增加特殊体位拍摄，以此来降低漏诊情况，保证准确诊断[10]。特殊体位主要有非标准多角度斜位、滚动位、90°侧位、乳沟位、内外侧夸大位，必要情况下还应采取相关辅助诊断，如B超等。造成误诊和漏诊的技术原因可能是不足的曝光或曝光过度、患者移动导致的增感屏伪影和图像模糊的情况。从这个角度来看，拍摄中应选择腺体最致密位置为中心，以此来取得良好的曝光条件，定期对增感屏进行清洗保养，降低伪影，检查过程中加强与患者之间的沟通，避免其因过度紧张而影响到检查结果[11]。

本次研究中，出现了病变出现在乳腺内上象限诊断为良性肿瘤而经病理检查为浸润性导管癌情况。对X线摄片资料进行分析可以看到，炎性乳腺癌和急性乳腺炎之间有着十分类似的表现，这是一个导致误诊的重要因素，但经过有效的抗生素治疗，急性乳腺炎会有着明显好转，医师在诊断过程中要根据临床资料，询问患者相关病史再进行综合判断，提升诊断的准确性。在诊断过程中还可能因明显病灶检查而忽略其他病灶的情况，多灶性乳腺癌是在单个象限内出现多个病灶，而中心乳腺癌则是在多个象限内出现病灶，这也直接影响到保乳手术[12]。在检查过程中，发现某个病灶的情况下，不管病灶的良性和恶性，应检查对侧或同侧是否存在其他病灶的情况。根据笔者的实践经验，如果致密型腺体任何部位存在轮廓改变或紊乱结构的情况下，除了采取手术的情况，都应通过增加特殊体位拍摄来加强评价；对于可见肿块，如果在X线检查中没有出现异常病理的情况，还应辅助进行B超检查；在隐匿性乳腺癌和缺乏特异征象情况下，需要按对称摆放后再观察片子，观察以顺序区域进行，重点观察乳腺癌发生概率较高的部位[13]。

综上所述，乳腺钼靶摄片的直接征象和间接征象是影响准确性的重要因素，在临床实践过程中，应从患者的实际症状出发来选择对应方式，减少漏诊误诊的主要措施包括以下几个方面：拍摄乳房两侧来进行对比观察；在病变判断中主要注意恶性征象；对比新旧片，特别是部队称型为钙化和密度增高的情况；在查找典型征象的同时不能忽视少见征象和特殊征象；全面观察，综合评价各种体位，减少腺体重叠的情况；根据患者实际情况选择对应的压迫方式和摆位，注意控制质量；结合触诊和问诊详细结果来进行综合判断。此外，为提升乳腺癌诊断的准确性，还可联合乳腺超声或MRI检查等多种手段。