新型冠状病毒肺炎疫情期间社区居家护理感染防控应用失效模式效应分析的效果观察

戴利，王民心，叶艳兰，罗静珍，杨云智

（深圳市宝安区人民医院a.居家护理服务部；b.护理部，广东 深圳518101）

失效模式效应分析 （failure mode and effects analysis，FMEA）是一种基于团队的系统性、前瞻性风险量化评估方法，为明确风险薄弱环节、制定风险预防和应对措施提供科学指引[1]。 失效模式效应分析作为一种医院常用的质量管理方法， 被大量用于降低临床风险、提升工作质量[2-3]。 2020 年1 月下旬起， 随着新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease,COVID-19）的肆虐，医院普通门诊全面停诊，居民因疫情、政策等多种原因惧怕或不能出门，部分居民医疗需求难以解决。 面对疫情期间居民持续不断居家护理服务申请和COVID-19 传染及致病特征的矛盾，以保证医患双方安全为前提，前瞻、谨慎、及时地对居家护理流程进行梳理，把控感染风险十分必要。因此，笔者所在医院的社区健康服务中心（简称社康中心） 在2020 年1—3 月采用失效模式效应分析对居家护理各流程的感染风险薄弱点进行持续质量改进，取得较好效果，现报道如下。

1 方法

1.1 组建项目团队 2020 年1 月18 日成立居家护理流程改进小组，由居家护理服务部护士长任组长，成员包括居家护理师6 名、香港居家护理专家1 名、院感专科护士1 名， 共计9 名人员组成失效模式效应分析团队，其中副主任护师3 名、主管护师4 名，护师1 名，香港院士1 名，成员平均工作年限19 年，学历均在本科及以上， 并接受失效模式与效应分析知识的系统培训。 主要职责为对疫情期间居家护理的流程进行失效的风险评估， 筛出高风险的失效环节，针对性进行失效分析，制定并落实改进措施。

1.2 分析疫情期间居家护理潜在失效模式，确定主要失效模式，制定感染防控措施

1.2.1 绘制居家护理流程图 具体步骤包括： 居家护理评估→上门前准备→前往路途→家访中→返回路途→返回社区健康服务中心6 个步骤。

1.2.2 分析潜在失效模式 项目小组成员运用头脑风暴法，讨论并列出每个步骤的潜在失效模式、潜在失效原因及失效影响。

1.2.3 计算风险值 风险值 （risk priority number，RPN） 是事件发生的严重度（severity，S）、发生频率（frequency of occurrence，O） 和不易探测度（1ikelihood of detection，D）的乘积，严重度、发生频率、不易探测度的等级分均为1～10 分[4]。小组成员先在头脑风暴法中对评分形成一致意见， 再让每个成员对严重度、发生频率、不易探测度进行独立赋值，进行优先排序。 经共同讨论决定，≥200 分为不可接受风险值，故风险值≥200 分的失效模式为主要改进项目，包括未对患者及同住人员进行COVID-19 流行病学及相关症状评估、无居家护理防护标准、未对患者及同住人员进行防护指导和检查、 未对患者和同住人员面对面进行流行病学评估4 个项目， 并确定感染相关措施落实率作为衡量指标。 但考虑到COVID-19的感染特征， 对所有的失效模式均制定改进措施并落实，见表1。 根据技术操作风险及避免过度防护的原则制定居家护理防护分级，见表2。

表1 居家护理风险失效分析与改进措施（分）

续表1

表2 居家护理防护分级标准

1.3 效果评价 （1）比较失效模式效应分析实施前（1 月18—24 日）和实施后（3 月1—7 日）的风险值。（2）比较失效模式效应分析实施前后感染防控相关措施落实率。 （3）统计失效模式效应分析实施期间（1月25 日—2 月29 日） 医患双方COVID-19 感染率。（4）统计失效模式效应分析实施期间（1 月25日—2 月29 日）的居家护理服务患者状况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用两独立样本t检验。 计数资料采用率、百分比表示，组间比较采用χ2检验。 P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 失效模式效应分析管理实施前和实施后的风险值比较 失效模式效应分析管理实施前风险值高于实施后（t=17.667，P＜0.001），见表3。

表3 失效模式效应分析管理实施前和实施后的风险值比较（分）

2.2 失效模式效应分析实施前后感染防控相关措施落实情况 失效模式效应分析管理实施前和实施后预防感染措施落实率由8.8%上升至99.5%， 各项预防感染相关措施落实率均明显上升， 差异均具有统计学意义（P＜0.001），见表4。

表4 失效模式效应分析实施前后感染防控相关措施落实情况

2.3 失效模式效应分析实施期间（1 月25 日—2 月29 日） 医患双方COVID-19 感染情况 经深圳市COVID-19 疫情数据结果显示， 居家护理服务的患者、同住人员和医务人员均无COVID-19 感染。

2.4 失效模式效应分析实施期间（1 月25 日—2 月29 日） 服务患者情况 居家护理共上门服务患者（含送药服务）552 例，上门服务患者622 例次，其中男性293 例，女性259 例，年龄29～93（69.70±17.30）岁，含孕妇1 例，合并慢性病患者548 例（占99.3%），年龄≥60 岁患者462 例（占83.7%）。

3 讨论

3.1 新型冠状病毒肺炎疫情期间应用失效模式效应分析管理进行社区居家护理，降低COVID-19 感染风险，提高感染防控措施执行率 人类对COVID-19仍存在巨大的未知性， 为了保障基层医务人员疫情期间安全实施居家护理服务，在防控最初阶段，前瞻性预测风险及针对性采取相应预防措施十分必要，故失效模式效应分析成为本研究首选的质量管理方法。 在失效模式效应分析实施后，4 项主要潜在失效模式感染平均风险值由251.03 分降至10.38 分，感染防控相关措施落实率由8.8%上升至99.5%， 差异均具有统计学意义（P＜0.001），证明失效模式效应分析有效降低了COVID-19 感染风险并提高感染防控措施执行率，其原因可能有：（1）实施团队成员不仅包括经验丰富的居家护理师，还邀请院感专家、香港院士参与其中， 应用失效模式效应分析有效梳理居家护理流程的COVID-19 感染风险薄弱点， 针对潜在失效模式从人、机、物、法、环制定全方位、全流程防控对策；（2）通过头脑风暴法筛选出主要失效模式后，从传染病防控的3 个关键环节：控制传染源、切断传播途径和保护易感人群， 确定其感染相关防控措施的衡量指标；（3） 严格落实感染防控相关措施，本研究根据政府相应的政策文件， 结合地方疫情防控策略，制定相关标准。 在医务人员落实方面，除医务人员自身重视外， 将其纳入社区健康服务中心日常质量管理重点内容。 而患者及同住人员，则通过上门医务人员在居家护理前、中、后口头及面对面指导等方式对其进行戴口罩、洗手、房间通风、消毒等指导，利用医务人员的言传身教提高感染相关防控措施执行率。

3.2 新型冠状病毒肺炎疫情期间应用失效模式效应分析管理进行社区居家护理，有效保护医患双方安全 根据数据结果追踪，居家护理服务的患者、同住人员和医务人员均无COVID-19 感染， 主要原因可能有：（1） 关注服务过程的潜在风险人群管理，在整个失效模式效应分析中，除服务患者外，服务医务人员及患者同住人员也纳入重点潜在风险管理人群；（2）疫情期间，根据潜在失效模式分析，制定相关居家护理感染防控标准和指引； （3）防护物资的保障，对居家护理防护进行分级，尽量保障医务人员合理的防护物资，同时关注患者及同住人员的保护，如提供口罩给无物资的患者和同住人员；（4）加强风险评估， 大数据把控风险入口， 落实各项感染防控措施：在居家护理全流程中反复对患者及同住人员、医护人员进行COVID-19 流行病学评估、筛查，并利用政府“三位一体”官方大数据和医务人员疫情上门排查获取客观资料， 从入口开始严格把控， 控制传染源，并严格落实各项感染防控措施； （5）创造安全环境， 本研究从居家护理过程中可能接触到或涉及的物品、环境等细节加强风险防控，如社区健康服务中心的环境改造，居家护理行走路线图制定，交通工具选择及消毒处理，乘坐电梯安全指导、医疗废物运输及处理、患者居家通风等加强风险管理，建立安全的服务环境。

3.3 新型冠状病毒肺炎疫情期间应用失效模式效应分析管理进行社区居家护理，满足了居民医疗需求 本研究疫情期间居家护理服务从服务人群、服务内容进行了相应调整， 但失效模式效应分析实施前、后居家护理服务人数无减少。另外还从单纯上门服务增加微信、电话指导服务，在一定程度上缓解了疫情期间医疗服务供给不足的难题。 同时服务患者的数据显示，合并慢性病患者占99.3%，年龄≥60 岁患者占83.7%，甚至个别为孕妇，表明疫情期间居家护理服务人群以慢性病及老年患者为主体， 而老年人和合并慢病基础疾病者COVID-19 感染后预后往往不良[10]，在严格落实感染相关措施的情况下，为避免弱势人群到医院等高风险区域， 居家护理服务成为居民寻求安全医疗服务的渠道之一， 间接保护了弱势人群。

[致谢]衷心感谢香港前那打素小区外展部主管张秀兰院士和台湾质控专家陈怡礽老师的支持和帮助！

[参 考 资 料]

[1] Teng S, Ho S. Failure Mode and Effects Analysis[J]. Computer Knowledge Technology, 2013, 27(12):19-26.DOI:10.1097/00005110-199712000-00008.

[2] Viejo Moreno R, Sánchez-Izquierdo Riera JA, Molano álvarez E, et al. Im-provement of the Safety of a Clinical Process Using Failure Mode and Effects Analysis: Prevention of Venous Thromboembolic Disease in Critically Ill Patients[J].Med Intensiva,2018,42(2):135-136.DOI:10.1016/j.medin.2017.01.006.

[3] 丁滢,宋艳,夏春香,等.医疗失效模式及效应分析在普外科术后管道护理床旁交接中的应用[J].护理学报,2018,25(2):21-23.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2018.02.021.

[4] Ostrom L, Wilhelmsen C. Risk Assessment: Tools, Techniques, and Their Applications, Second Edition，Failure Mode and Effects Analysis[M].New York:John Wiley & Sons, Inc,2019:145-157. DOI：10.1002/9781119483342.ch11.

[5] 疾病预防控制局.新型冠状病毒感染的肺炎流行病学调查方案 （第二版）[EB/OL].(2020-01-22)[2020-04-02].http://www.nhc.gov.cn/jkj/s3577/202001/c67cfe29ecf1470e8c7fc47 d3b751e88.shtml.

[6] 市新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控指挥部办公室疫情防控组.深圳市新型冠状病毒的肺炎疫情防控指挥部办公室关于印发《深圳市社区疫情防控工作指引》的通知[EB/OL].(2020-02-01)[2020-04-02].http://www.sz.gov.cn/cn/xxgk/zfxxgj/tzgg/index_15.htm.

[7] 疫情防控组,国家卫生健康委疾控局.关于印发新型冠状病毒感染不同风险人群防护指南和预防新型冠状病毒感染的肺炎口罩使用指南的通知[EB/OL].(2020-01-31) [2020-04-02]. http://www.nhc.gov.cn/jkj/s7916/202001/a3a261dabf cf4c3fa365d4eb07ddab34.shtml.

[8] 国家卫生健康委办公厅.国家卫生健康委办公厅关于印发新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）的通知[EB/OL].(2020-01-27) [2020-04-02].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/e71c5de925a64 eafbe1ce790debab5c6.shtml.

[9] 国务院应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情联防联控机制.关于印发公共交通工具消毒操作技术指南的通知[EB/OL].(2020-01-29) [2020-04-02].http://www.nhc.gov.cn/jkj/s3577/202001/2152d180f15540039ccd3c79d660c230.shtml.

[10] 国家卫健委. 《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》解读.[EB/OL].(2020-02-19) [2020-04-02].http://www.xinhuanet.com/politics/2020-02/19/c_1125597702.htm.