下肢静脉曲张伴无症状孤立性肌间血栓患者采用先抗凝再手术的效果探讨

刘建超 马根顺 张亚军 张兴增

（聊城市人民医院普通外科 山东 聊城 252000）

下肢静脉曲张为我国常见的疾病之一，目前临床工作中发现部分患者入院查体时彩超检查发现了孤立性肌间血栓，大部分患者无明显临床症状，部分患者伴有小腿部的疼痛不适，但无明显肿胀。对孤立性肌间血栓抗凝治疗也没有一致意见，研究多以支持抗凝治疗为主[1]，预防静脉血栓栓塞性事件进一步进展。但是否能直接手术治疗伴无症状孤立性肌间血栓患者的下肢静脉曲张更是鲜有报道。因此本研究回顾分析了聊城市人民医院普通外科近几年伴有肌间血栓下肢静脉曲张患者的资料，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集分析聊城市人民医院普通外科2014 年7 月—2018 年12 月行下肢静脉曲张手术的患者45 例，其中男性20 例，女性25 例，年龄35 ～75 岁。患肢为双侧静脉曲张25 例，单侧静脉曲张20 例。随机分为两组，A 组术前，选择口服华法林先行抗凝再行手术治疗患者25 例。B 组术前评估后直接手术治疗患者20 例。两组基本情况比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 检查及治疗过程

1.2.1 术前准备 完善血常规、肝肾功能、凝血机制（包含D-二聚体）、心电图、胸部X 线、双下肢静脉彩色多普勒、肺动脉CTA 等检查，A 组抗凝后复查和B 组手术前检查凝血机制无明显异常，均同质化处理术前患者。

1.2.2 手术方式 所有患者均为同一组医师完成手术，硬膜外椎管内麻醉，采用传统的大隐静脉主干及属支高位结扎+点式切口分段剥脱手术。（1）常规腹股沟斜切口，长2 ～3cm，游离、切断并结扎大隐静脉属支，充分游离大隐静脉主干，确定隐股静脉连接处，双7 号丝线结扎，4 号丝线缝扎；（2）在内踝大隐静脉主干处做1cm 长横切口，远端结扎，近心端顺行穿入一次性剥脱器至腹股沟处后10 号丝线结扎；自踝部切口将大隐静脉主干抽剥，遇见阻力或者无法完全贯通穿过，分段剥除。（3）在小腿曲张团块中央沿皮纹做点式切口若干，长约0.5 ～1.0cm，蚊式钳抽剥，断端不结扎。腹股沟及点式切口行垂直褥式缝合。（4）剥脱完毕后，用弹力绷带自足部向近心端叠瓦状包扎患肢。双侧手术控制在120min；单侧45min 左右。

1.2.3 术后处理 抬高患肢，观察足背动脉搏动、足部血运、肿胀以及敷料渗出情况。有足部肿胀时应适当松解足踝及小腿远端绷带，可应用促进静脉回流药物。有敷料渗出时需在渗出部位绷带加压包扎。次日下床活动，均进行低分子肝素钙4100iu皮下注射1 次/日，抗凝治疗1 周，院外继续拜阿司匹林100mg口服1 次/日，口服时长6 个月。术后1 周拆除弹力绷带，穿医用弹力袜3 个月。

1.3 观察指标及并发症的评判标准

所有患者术后1 周、1 月、3 月、6 月行下肢静脉彩超检查，由于术后下肢组织及静脉结构紊乱，无法准确评估肌间静脉丛血栓。主要观察术后下肢深静脉血栓形成、肺栓塞发生情况、住院时间及术后活动自如的时间。活动自如时间规定为能够不借用外物行走，起站无疼痛不适症状，行走＞500m，无下肢肿胀及疼痛。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS17.0 统计软件包进行处理分析，计量资料（±s），采用t 检验；计数资料用χ2检验或Fisher’精确概率法检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果

所有患者均能够坚持6 个月的随访复查。术后恢复活动自如时间A 组19.32±4.53 天，B 组22.20±4.43 天，两组比较差异显著（P=0.036），见表。

表 两组住院和术后活动自如时间比较（±s，d）

表 两组住院和术后活动自如时间比较（±s，d）

住院时间 术后活动自如时间A 组 25 7.20±1.53 19.32±4.53 B 组 20 7.60±1.43 22.20±4.43 t-0.904 2.145 P-＞0.05 ＜0.05 n

3.讨论

下肢静脉曲张（Great saphenous vein，GSV）是周围血管病变的常见病及多发病。本研究发现部分无症状的孤立性肌间血栓，可暂时无需按照深静脉血栓处理，尤其D-二聚体阴性急性肌间血栓患者，直接行手术治疗，术后常规的抗凝预防股静脉、腘静脉等深静脉血栓形成，并没有增加肺栓塞、下肢深静脉血栓形成的风险，同时也没有延长住院时间。术后常规短期抗凝、口服抗血小板的药物，降低了血栓蔓延至深静脉大血管的几率。但在术后恢复自由活动时间方面存在一定的差异（P=0.036），我们分析认为影响患者术后自由活动时间的因素主要与个人生活习惯及对疼痛、活动刺激耐受力方面有一定的关系，影响因素较多。

综上所述，在国内外对下肢肌间静脉丛血栓治疗没有达成一致规范标准时，下肢静脉曲张伴无症状肌间血栓患者采用适宜的手术方法，尤其D-二聚体阴性的急性肌间血栓患者行手术治疗静脉曲张是可行和安全的。这即可节省患者前期的抗凝溶栓治疗的费用，增强医疗资源合理应用，也有效降低了静脉血栓栓塞事件的发生，同时提高患者对医院的满意度，解决患者疾病痛苦。