基于数据挖掘的针灸治疗更年期抑郁症的取穴规律研究

王蜜源 刘佳 胡照 戴狄莎 李磊 郝肖迪 沈庆 孙瑞华

更年期抑郁症(menopausal depression，MD)是一类发生在更年期的以情绪低落、兴趣减退、焦虑紧张等为主要临床表现的情感障碍疾病，亦称为围绝经期抑郁症。常发生45～55岁之间，其发病率相对较高，在中国进行的一项22省(市)2202名45～55岁妇女分层抽样调查结果显示女性更年期抑郁症患病率高达23.80%[1]，给患者的身心健康及家庭和社会带去了很大的影响。目前西医对于更年期抑郁症的治疗主要以雌激素替代疗法及抗抑郁药治疗为主，其疗效和安全性一直存在着争议[2]。近年来，针灸疗法以其疗效确切、无不良反应等优势越来越受到了临床工作者的关注，临床应用也越发广泛[3]，本文基于数据挖掘技术探析针灸治疗更年期抑郁症的取穴规律，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

选用1983年1月1日到2019年7月1日收录于中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据、维普网(VIP)中针灸治疗更年期抑郁症的临床中文文献。

1.2 研究方法

以主题词“更年期抑郁症”+“针灸”or“更年期抑郁症”+“针刺”or“更年期抑郁症”+“灸”or“更年期抑郁症”+“电针”or “围绝经期抑郁症”+“针灸”or“围绝经期抑郁症”+“针刺”or“围绝经期抑郁症”+“灸”or“围绝经期抑郁症”+“电针”检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据、维普网(VIP)。

1.3 纳入标准

(1)针灸治疗更年期抑郁症研究的文献；(2)对象必须是针对患者的临床疗效观察和试验研究，方案设计相对合理；(3)治法以针刺、灸法、电针为主，或结合其他方法；(4)具有明确的针灸穴位组成。

1.4 排除标准

(1)综述及动物实验研究类文献；(2)个案及验案等报道类文献；(3)无具体用穴的文献；(4)查不到全文的文献；(5)治疗方法不是以针刺、灸法、电针为主，如皮肤针、皮内针、穴位注射、穴位埋线、经验穴、头针、腹针、眼针、耳穴等为主要治疗方法的文献；(6)重复发表的文献，保留发表年限最近的1篇；(7)同一研究，不同作者拆分数据发表的多篇文献视为1篇；(8)针灸处方相同的文献视为1篇。

1.5 资料提取

计算机检索文献共2173篇，通过阅读文献题目和摘要，剔除重复及明显不符合纳入、排除标准的文献，得到81篇；在仔细阅读全文进行筛选，最终选定文献58篇，对58篇文献针灸处方进行资料提取。

1.6 数据预处理和建立数据库

本文内所有穴位名称及归经均参照沈雪勇主编的新世纪全国高等中医药院校规划教材《经络腧穴学》[4]和国家质量监督检验检疫总局与国家标准化管理委员会所颁布的《腧穴名称与定位》[5]进行标准化。数据处理：整理归纳文献中的58条处方中的主要选穴并建立Excel文本数据库，并进行频次分析。采用SPSS 20.0进行R型聚类法并绘制聚类分析树状图，采用SPSS Modeler 18.0进行关联规则分析与绘制复杂网络图。

2 结果

2.1 腧穴选用频次分析

为了从整体情况了解针灸治疗更年期抑郁症的取穴规律，对符合条件的58篇文献中的58条针灸处方进行频次统计工作，结果显示，一共有44个穴位被用于治疗更年期抑郁症，腧穴的总体使用频次达到395次，其中百会和三阴交被运用次数最多，频率都达到8.35%；使用频次达到20次以上的穴位分别是百会(8.35%)、三阴交(8.35%)、内关(6.84%)、太冲(6.33%)、肾俞(6.08%)、心俞(5.82%)、肝俞(5.32%)、四神聪(5.32%)，表明这些腧穴在治疗更年期抑郁症中起到重要作用；太阳、风府、譩譆、巨阙、厥阴俞、膻中、安眠、间使、神阙、通里、胃俞仅仅被使用过1次，频率仅占0.25%。详见表1。

表1 腧穴频次分析表

表2 腧穴部位频次分析表

2.2 腧穴部位频次分析

通过分析腧穴与其分布部位之间的关系总结针灸治疗更年期抑郁症治疗方法的规律。结果显示，针灸治疗更年期抑郁症一种涉及7种腧穴部位，头部出现频率最高，为104次，频率为26.33%，一共涉及8个穴位，如百会、神庭、印堂等；上肢使用频次为92，居于第二，频率为23.29%，涉及8个穴位，如神门、合谷、太冲等；背部使用频率为88，位于第三，频率为22.28%，涉及穴位9个穴位种类且为腧穴部位中最多者，如肺俞、心俞、肝俞、脾俞等。详见表2。

2.3 腧穴归经频次分析

按照经脉巡行路线归类，通过统计各种经脉的出现频数及各经脉中使用到的腧穴探究针灸治疗更年期抑郁症疗法中腧穴与经络的关系。结果显示，针灸治疗更年期抑郁症疗法一共涉及13条经脉，出现频数大于25的经脉分别是膀胱经(22.28%)、督脉(14.18%)、经外奇穴(11.39%)、脾经(9.37%)、心包经(7.59%)、任脉(7.34%)、肝经(6.84%)。其中膀胱经出现频次最多达到88次，分别包括肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞等9个腧穴，其次是督脉，频次为56次，频率为14.18%。详见表3。

2.4 腧穴特定穴频次分析

针灸治疗更年期抑郁症重视特定穴的运用，尤其是原穴的运用。由于某些腧穴不止为一种特定穴，如神门既属于输穴又属于原穴，因此，特定穴的使用率采用以下公式：特定穴使用率(%)=[(腧穴总使用频次-非特定穴使用频次)÷腧穴总使用频次]×100%，通过此公式计算出特定穴的使用率为87.59%。针灸治疗更年期抑郁症疗法一种涉及12类特定穴，其中使用频次超过60的依次有交会穴(25.70%)、背俞穴(18.79%)、原穴(13.82%)三类特定穴，其余9类特定穴使用频率均不超过11%。统计每种特定穴所包含的腧穴数，结果表明，交会穴所包含的腧穴最多，为12个，频率25.00%，包括百会、神庭、三阴交等腧穴。其次是背俞穴，涉及8个腧穴，频率16.67%。合穴、下合穴、井穴、经穴四个特定穴均只包含一种腧穴，分别为足三里、足三里、涌泉、间使。详见表4。

表3 腧穴归经频次分析表

表4 特定穴频次分析表

2.5 腧穴的关联规则分析

对频次大于10次的主穴进行相关性分析，采用支持度(前项和后项同时出现的处方在所有处方中所占的概率)与置信度(前项出现的前提下后项出现的概率)表示腧穴配伍关系的效用性。设置支持度为25%，置信度为80%，结果显示，符合条件的一共有12组，分别是肾俞-心俞-肝俞、百会-印堂、肝俞-肾俞、心俞-肾俞、太冲-合谷、百会-太冲-三阴交、百会-合谷、百会-太冲。详见表5。

2.6 主穴聚类分析结果

运用Ward聚类法对于频次大于8的主穴进行聚类分析，针刺治疗更年期抑郁症高频选穴可以分为4类，心俞、肝俞、肾俞、脾俞为一大类，神庭、本神、四神聪、足三里、内关为一大类，百会、印堂、三阴交为一类，关元、气海、太冲、合谷、神门为一大类。详见图1、2。

图1 核心主穴相关性网络图

表5 腧穴关联规则分析表

图2 主穴聚类分析结果图

3 讨论

更年期抑郁症属于中医的“郁证”“绝经前后诸症”“脏躁”“百合病”等的范畴，《素问·上古天真论篇》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”患者处于更年期这一特殊时期，肾气渐亏，冲任虚衰，水不涵木，肝失所养，则疏泄不利，肝气郁结；情志不舒，气机不畅，易致阴阳气血失调；水火不济，心肾失交，则心神难安。本病以肾虚为本，与心、肝、脾关系密切[6]，治疗当以补益肝肾、调整阴阳、调和气血、宁心安神为主。文献选用腧穴频次计量学统计结果显示，百会、三阴交、内关、太冲为针灸治疗更年期抑郁症最常用的腧穴。百会，一名三阳五会，意为百脉于此交会，三阳指手足三阳经，五会指五脏六腑的气血皆会于此，穴居巅顶，内通于脑，为督脉要穴，具有连贯周身经穴，通达阴阳脉络的作用，针刺百会可疏通气机、醒脑宁神，是调神之要穴。三阴交为足三阴肝、脾、肾经交会穴，脾为后天之本，气血生化之源，肝主藏血主疏泄，肾为先天之本化精生血，肝肾同源，女子以肝为用，以血为养，故三阴交是治疗妇科病要穴，取之可调补冲任、疏肝健脾益肾、理气开郁。内关为八脉交会穴，手厥阴心包经的络穴，通阴维脉，阴维脉主维系联络诸阴经，阴经受累多脏腑病，针刺内关可起到宁心安神、理气的作用。太冲，足厥阴肝经输穴、原穴，为肝经原气输通流注之处，刺之可疏肝理气，解郁安神。

对文献选用腧穴的部位进行计量学统计，所选用腧穴主要集中在头部、背部及四肢，体现出局部与远部取穴相配合的取穴特点，头部为脑所居之处，诸阳之会，五脏之精气，皆上注于脑，人的精神活动皆由脑所主，针刺局部的百会、四神聪、神庭、印堂等穴位调节头部经络，疏通局部经气，可以直接刺激大脑皮质，影响并调节大脑皮质不同分区的功能[7]，且以上均为临床治疗神志病要穴。背部取穴以背俞穴为主，背俞穴为五脏六腑之气输注之处，具有同时调节多个脏腑功能、平衡阴阳、振奋人体正气的功效，现代研究也表明背俞穴的定位与脊神经及交感神经的分布密切相关[8]。四肢的取穴以肘膝关节以下的腧穴为主，肘膝以下腧穴以五腧穴为主，更能体现经气的运行和输布规律，且符合循经远端取穴原则。经脉选用方面，使用频次最高的为膀胱经和督脉，膀胱经和督脉分布、循行广泛，联络脏腑较多，且皆入络于脑，体现出更年期抑郁症作为情志病从脑论治及多脏腑调节的特点。在特定穴的应用方面，以交会穴应用最多，交会穴为各经脉交叉会合之处，有互通脉气之功，穴精而效宏，更年期抑郁症病机虚实夹杂，涉及多个脏腑，故较常使用交会穴治疗多经脉疾病，这也印证了膀胱经和督脉穴位治疗本病的功能特点。

对针刺治疗MD高频腧穴进行关联分析，相关性较高的穴对有：心俞—肝俞—肾俞、百会—印堂、足三里—三阴交、百会—神门、太冲—合谷。肾俞—心俞—肝俞的置信度100%，支持度36.21%，三者之间的两两组合的支持度和置信度也较高，说明其对于更年期抑郁症的治疗具有肯定的参考价值，MD患者处于更年期这一特殊时期，肾阴亏虚是其发病的基础，肝气郁结、心神失养是其发病的重要原因，背俞穴具有调节脏腑功能的作用，肾俞可补肾填精，固护先天；肝俞可养血柔肝，疏泄气机，调畅情志；心俞可补益心气，安神定志；肝俞与肾俞相配伍可以起到滋阴养血、益肾调肝的作用，精血同源互化，补益肝血则充养肾精，心俞与肾俞相配伍，可交通心肾，使水火相济；《素问·灵兰秘典论篇》：“心者，君主之官，神明出焉。”人的主观感受皆在体而反映于心；心俞和肝俞配伍可益气养血、疏肝调神、调畅情志，三穴相配伍可起到补肾调肝宁心的功效。百会和印堂的置信度94.44%，支持度31.03%，百会居于督脉，印堂为经外奇穴，督脉经气流注之所，二者配伍可调节督脉经气、振奋阳气、安神解郁，在抑郁症的临床治疗上应用广泛。曲珊珊[7]采用电针百会、印堂为主治疗原发性抑郁症65例，结果显示电针百会、印堂能够较快的改善患者抑郁症状。另有研究表明电针百会、印堂，可改变抑郁模型大鼠海马超微结构，调节HPA轴相关激素，提高脑内5-HT、DA含量，发挥抗抑郁的作用[9-11]。足三里和三阴交的置信度88.24%，支持度为29.31%，足三里和三阴交分属胃脾经，属表里经相配，脾胃为后天之本气血生化之源，且为中焦气机枢纽，二穴一表一里，一脏一腑，一阴一阳，针刺此二穴可以起到补益后天之本，充养周身气血，同时调节中焦气机升降，与肝主疏泄共同调畅情志。百会—神门的置信度87.50%，支持度为27.59%，神门为心经原穴,是心气出入之门户,“五脏有疾当取之十二原”,针刺神门可安心神、调五脏、开窍定志，百会、神门相配伍,心脑同调，可共奏通督健脑调神之效。太冲、合谷的置信度86.67%，支持度为25.86%，合谷主气，太冲主血，四穴合用称为开四关，可调和气血，调整机体平衡，也常用于抑郁症的治疗，现代医学研究发现电针四关穴可以有效修复慢性应激致抑郁大鼠海马星形胶质细胞形态和超微结构损伤[12]。

对针刺治疗更年期抑郁症高频腧穴进行聚类分析，所选用的腧穴被分为四大类，其中第一大类为五脏俞穴，这与本病病因病机特点相吻合，病变脏腑以肾为主，与心、肝、脾密切相关，故治疗上针刺五脏俞，可调理五脏气血，使五脏阴阳平衡。第二大类为神庭、本神、四神聪、足三里、内关，又聚为三个中类，神庭、本神、四神聪聚为一类，足三里、内关分别单独为一类，神庭、本神、四神聪都居于头部，具有疏通局部经气作用，三者穴名中均有“神”字，从穴名即可反映三穴的功能主治，均与神志的调节有关，足三里为胃经合穴，具有调理脾胃、补中益气的功效，可调节整体的机能，内关为心包经络穴，具有宁心安神之效，与神庭、本神、四神聪一起有心脑同调之意。第三类为百会、印堂、三阴交，百会、印堂可聚为一个中类，三阴交单独为一类，百会、印堂为调神常用穴对，三阴交为足三阴经交会穴、妇科要穴，孙阳等[13]通过针刺百会、印堂、四神聪慢性束缚应激抑郁模型大鼠，研究结果显示：针刺能显著降低大鼠海马组织凋亡途径的关键因子细胞色素C、caspase-3和AIF的蛋白表达水平，从而发挥抗抑郁效应。第四大类为关元、气海、太冲、合谷、神门，可聚为三个种类，分别是关元、气海，太冲、合谷，神门单独聚为一类。关元、气海可培补先天之本，太冲、合谷调节气血阴阳，神门具有补益心气，安定心神定志的功效。

综上所述，针灸治疗更年期抑郁症以膀胱经和督脉选穴最多，百会、三阴交、内关、太冲、肾俞、肝俞、心俞等为最常用的腧穴，部位以头部、四肢、背部选穴最多，特定穴以交会穴及背俞穴最为常用，相关性较高的穴对有：心俞—肝俞—肾俞、百会—印堂、足三里—三阴交、百会—神门、太冲—合谷，结果可在一定程度上为针灸治疗更年期抑郁症的临床选穴提供一定的参考依据。