重新思考医学 变革正在发生

文/Martin Marshall Jocelyn Cornwell Alf Collins

翻译/段骁睿 校/李俊

广大医生正在尝试跳出窠臼，探索创新，提高临床实践的效果和可行性。

现代医学是人类诸多伟大成就之一。它将生物医学和临床科学应用于疾病的诊断和治疗，从而提高生活质量、延长寿命和挽救生命。现代医学的优势在于靶点清晰、能够聚焦。这使其成为一个容易解释和理解的模式，并被运用于实践。人们发现它力量强大、引人入胜，甚至是充满诱惑。现有的医学模式如此受欢迎并不奇怪，因为它为社会提供了良好的服务。

变革发生

但是有一些变革正在悄然发生。越来越多的医生和患者质疑医学是否走得太远1，是否一直如支持者声称的那样有效，以及是否存在副 作用和意外后果大于益处的情况。这种批评早已存在2-3，并且在“最低破坏性医学”4“高度整合医疗”5和“重新思考医疗卫生”等超越系统和国界的不同倡议中发出了共鸣6。

在英国，对现有医学模式的担忧可能是医生士气低落及招人难、留人难问题的诱因之一。医生们也通过对医学的思考和实践，表达了自己的忧虑。一些医生对过度诊断和过度治疗以及可能引发的伤害和浪费7，尤其是过度诊疗对罹患多种疾病患者和身体虚弱或生命垂危患者的影响表示了担忧。

另一些医生担心，面对更加广泛的健康的社会决定因素，例如教育水平低下、失业和财富分配不均等问题，他们能做的事情效果有限8。医生们越来越多地开出“社会干预”处方9，并动员许多本地社区利用已经长期存在的集体力量来改善当地人的健康和福祉10。

医学正在被重新思考，医生们有机会投身于更加广泛的领域中展开的革新，或将这些革新的要素纳入医疗。

焦点转移

一些医生正尝试改变与患者的关系，更仔细地倾听患者的叙述，与患者并肩工作，分享有关诊断和治疗方案的信息，并提供更个性化的照护和支持11。还有一些医生正致力于帮助儿童了解和管理身心健康，并试图厘清医生究竟在哪些情况下才能带来附加值12。

还有一些医疗工作者利用组织和系统的视角，利用源自制造业的质量改进方法，试图改善医疗服务的大环境13。

医生聚焦的这些活动是不断发展且相互联系的。这些活动反映了一种认识，即医生所做的一些事情对于一些临床问题是有效的，但是医生需要多种方法来应对其所面临的越来越多的挑战。广大医生正在尝试跳出窠臼，探索创新，提高临床实践的效果和可行性。

在国家层面，各国正在制定新计划来支持这一进程（译者注，严格意义上，威尔士、苏格兰都是联合王国下的国家）。威尔士的“谨慎医疗”（Prudent Healthcare）14和苏格兰的“现实医学”（Realistic Medicine）1体现了为创建指导临床实践的新原则和新举措的一致努力以及一种“自下而上”的崭新叙事。已有初步证据表明，这些工作吸引了希望产生更大影响的临床医生，希望得到倾听的患者，以及希冀优化医疗保健投入-产出比的政策制定者。在英格兰，类似举措也正由皇家医学院牵头实施15。

我们认为重新思考医学的过程是一项必要的挑战。我们需要更加明确以疾病为中心的医疗模式何时可以带来附加值，何时不带来附加值，以帮助医生积极与患者建立更有成效的关系，并帮助医生将社会干预与传统的生物和心理干预相结合。这将需要彻底改变医学教育的课程设置和继续医学教育的内容，充分关注个性化照护、社区和人口健康，并发展与地方政府、志愿部门和社区民众合作的新方法所需的种种技能。

1974年，Richard Smith，当时的一名怀有理想主义的医学生，后来成为The BMJ的一名编辑，参加了Illych的题为“医学的局限性”的讲座。该讲座给了Smith大声表达自己对医学深切担忧的机会，尽管彼时他的思想尚不够系统化。讲座后，他决定退学。三天后，不确定何去何从的他又回校学习16。四十多年来，越来越多有类似忧虑的医生正在探索从医疗中出走，投奔其他出路。医学正在被重新思考，医生们有机会投身于更加广泛的领域中展开的革新，或将这些革新的要素纳入医疗。这样做有望使医生这个职业焕发新生，并改变我们与患者的关系。