向“心”还需合力

文/本刊记者 陈相龙

心脏外科是一个“门槛”较高的医学学科，作为医疗卫生领域内的高精尖“板块”，其发展一直牵动人心。

2019年11月，首届中国心脏外科前沿技术论坛在北京举办。会上，国内诸多心血管外科领域专家汇聚一堂，共同发布国内首个《主动脉手术外科操作专家共识》。

这一专家共识旨在系统总结主动脉手术前期操作经验，并快速推广普及主动脉手术，让更多心脏外科医生能够治疗复杂型主动脉病变手术，从而普惠患者。中国医药生物技术协会心血管外科技术与工程分会秘书长许尚栋向《中国医院院长》介绍。

随着经济社会变革，国内心外手术服务格局正在发生一些剧烈变化。国内的学科带头人拿出的“共识”和“指南”无疑将推动行业的发展，但若想开辟心血管外科的“蓝海”，也需要全行业革新观念。

心脏外科手术六十年

心脏是生命保持活动的源动力，也曾是手术刀难以触及的生命禁区。1944年11月，在美国约翰·霍普金斯大学医院，小儿心脏科医生海伦·塔西格、外科主任阿尔弗雷德·布莱洛克医生等人完成心脏外科的第一例手术——B-T分流术。自此以后，心脏外科学“驶入”高速发展的通道。

“心脏外科手术是医学最难啃的‘骨头’之一。心脏外科学的发展和其他学科密切相关。”北京安贞医院心血管外科中心主任孙立忠这样说道。

据悉，孙立忠教授从事心血管外科临床事业36年，共主持完成了28000余例心血管外科手术，他是我国接触心血管外科手术案例最多、病种最全的专家之一。

在他看来，心血管外科相较于其他外科手术有三个最主要的区别。

首先，由于心脏本身的特殊性，心血管外科手术要求心脏处于一个稳定状况时进行，而“体外循环”技术大多数时候成为必不可少的关键步骤。但是，体外循环是一个非常复杂的非生理性过程，能对人体进行保护，也可能对人体带来创伤。

其次，心血管外科手术大多数以修复性手术为主，并不像其他脏器手术一般以创伤性手术（切除）为主。事实上，“破坏”容易“修复”难，心脏是要持续进行工作的，所以对手术的时长有严苛的限制，也对手术技巧提出了较高的要求。

再次，心血管外科手术斑驳而又复杂的特性，决定了手术过程需要一支高精尖的MDT团队给予配合支持。患者除去心脏外科手术过程本身，还涵盖了影像诊断、手术治疗、麻醉、术后监护等各方面的医疗需求，整个过程需要不同医疗专业的技术人员相互配合。而这些专业相互之间既有相通的地方，又有差异化的地方。因此，还要求团队里的中心纽带——心血管外科医生能够承担组织全盘手术任务：明晰术前诊断资料，设计手术实施方案，商议落实手术责任。

“心血管外科手术到现在已经发展了六十多年。六十多年来，手术模式的进步其实也是社会整体进步的一部分。”孙立忠这样说道。

由于其复杂性和特殊性，心脏外科也成为检验医院综合实力的关键风向标之一。

心外手术格局变化

据《中国心外科手术和体外循环数据白皮书》等医疗数据统计分析，2018年相较于2017年，全国心脏手术数量增加了4.26%，净增9842例。今后，心脏外科手术总量还将不断增加，患者的需求就是国内心脏外科发展的动力。

孙立忠安贞医院心外科中心主任、北京市大血管疾病诊疗研究中心主任

过去，心脏外科的发展路径是经验主义的，更多是以当时患者需求为导向的。不过，随着时代的更迭、环境的变更，患者疾病谱随之发生变化，经验主义发展模式在未来亟待改变。

同时，孙立忠也强调，行业发展“其实面临很多挑战，并不是心脏外科医生仅凭提升自己的技术实力能够突破得了的”。

第一个方面，国内患者病源结构发生巨大改变。早年间很多医院心脏外科手术的患者大部分以先心病为主，这一格局当前正在变化，意味着行业发展趋势潜移默化。

“2018年我国693家医院共完成心血管手术总量为240614例。2018年先心病手术数77816例，手术占比32.35%，已经连续6年呈现下降趋势。而2018年大血管手术22898例，手术占比9.52%，连续6年呈现快速增长趋势。这与人民生活水平提升、高血压等慢病防控不足因素有关。同时也表明我国此类手术正日趋成熟，患者得到及时治疗的机会越来越大。”

2018年开展心脏外科手术的医院数量，较2017年减少了15家。这很可能是受到先心病手术量变少的影响。

而且，孙立忠还介绍，患者疾病谱发生变化以后，对于医疗技术的要求越来越高，所需要用到的医疗设备和医疗材料也日渐多元化。

第二个方面，社会人口结构发生变化，人口老龄化加剧后，老龄人口得心血管疾病的比例增多，而此年龄段的大部分患者兼患多种疾病。这一学科发展趋势需要医院管理者关注。

就治疗难度而言，这类患者接诊已超越了纯心脏外科手术范畴。针对身患多种疾病的患者，不仅仅需要定制个性化的诊疗方案，还需要部署更多的辅助工具，对于MDT团队的整体资质提出更高的要求。因此，提升心脏外科团队整体技术能力迫在眉睫。

同时，在国家分级诊疗的医改大趋势之下，心脏外科的医疗资源是需要下沉到基层的，服务更多基层患者。这也能减轻大城市医院手术压力。

“2018年我国开展的心血管外科手术，大多在大城市的公立医院中完成。”孙立忠表示，目前我国心脏外科的普及程度远远不够，还急需推广到二线、三线以外的城市。

在他看来，医院是有需求去发展心脏外科的，因为目前心脏内科的介入治疗普及化已经很高，若这家医院没有能力去完成心脏外科手术，一旦心内科手术出现并发症问题，整个手术都要面临极大风险。

因此，心内科和心外科还亟待同步相伴发展。而且，他还强调，医疗人员需要明确学科的发展方向，并巩固夯实自身技术储备。

中国心外医师养成

心脏外科的高精尖光环之下，还“挂着”高风险、高投入、长建设周期等特性。因此，对于谋求长足发展的医院而言，急需一个高效的心脏外科人才梯队建设方案。

主动脉术式专家共识。

“心脏外科的建设是我们协会第一个立项，做好学科定位非常重要。”中国医药教育协会心脏外科专业委员会副主任委员兼秘书长郑军这样说道。

中国医药教育协会心脏外科专业委员会倾注资源用于推动我国心血管外科的发展。据郑军介绍，曾经我国心血管外科的人才培养路径相对较固化，要求医疗技术人才带着悟性入行，从模仿到领悟，熬过十年以上。这样的培养模式无形之中掣肘医院的发展，同时也不利于医学人才个人的发展。因此，一个高效的、标准化、合规范的心血管外科人才培养模式亟待建立。

“学科建设是一个系统工作。心外科的建设是有方法论的。”郑军指出，中国医药教育协会心脏外科专业委员会为此制定了心外科提振计划（中国心脏外科规范化建设系统工程）。针对零基础和有一定心外科发展基础的医院设计不同的发展和帮扶规划。

首先，针对未曾设立心脏外科的医院，中国医药教育协会心脏外科专业委员会项目专家组会与院方充分沟通，为医院制定了详细的学科建设规划与发展路径。以四川省科学城医院为例，医院组织安排了一个16人的团队学习进修一年，这个团队包含心外科医生、麻醉师、体外循环师、ICU医生、手术护士、病房护士等。硬件配置方面，项目专家组提供了完整的配套方案，仅半年内就搭建好了各项硬件需求，大大节省了时间和资金成本。科学城医院的心外科建立从筹划到建立仅用了半年时间。并且，经过一段时间发展，医院心外科完成的部分手术，技术难度已可以与安贞医院比肩。

其次，针对有基础的医院进行“因地制宜”的帮扶。据悉，宁夏地区主动脉手术过去大部分都要送往北京或者其他地区，长途转诊并不便利，一些急诊患者甚至丧失最佳救治机会。中国医药教育协会心脏外科专业委员会根据当地医院的特点和学科基础，制定了以主动脉疾病为特色的发展策略和三年规划。以宁夏自治区人民医院为例，医院的心外科原本就有一定的基础，经过帮扶，学科发展大步提升。现在整个宁夏以及周边地区的主动脉手术患者，都往往被直接送往宁夏自治区人民医院救治。有了主动脉疾病救治带来的声誉，学科在业内和社会中的影响力逐步扩大。医院的心外科手术从帮扶前的每年几十例左右，增加到现如今的270多例。

“从今年开始，全国范围内已有几十位专家作为指导教师，志愿参与这个项目为学科发展做贡献，所以项目实施会大大加速。”郑军最后说道。

作为我国手术量全国第三位的民营心脏专科医院，武汉亚洲心脏病医院在心脏外科的医疗技术人才培养方面提供了诸多宝贵的经验。

“培训与工作一定要有机结合。我们实行了规模建设，且工作任务必须责任到人。”武汉亚洲心脏病医院院长陶凉点出医院实用型的人才发展战略。

陶凉指出，所有的医疗培训应先制定阶段式的培训模式，然后再制定平台培训。目前，武汉亚心将心脏外科手术中的疾病分类分成四个大等级，并且每个等级的不同疾病在手术难度上也分别给予不同的设定。每一类手术都会对医生进行相关的等级评定，并将其与医生的个人成长资历挂钩，实现“周考”“月考”和“期末考”，医生只有通过“考试”，才能拿到相关资格证明，尔后从事相关手术。这样，通过工作和培训考试的无缝衔接，给予医生个性化、规范化、制度化的成长路径。

不难看出，“人才树”概念在武汉亚心得到了全面的落地。“基底——树干——树冠”三个大层级分别对应普通医务人员、中青年技术骨干和学科带头人。每个阶层的人才工作项目分明，且责任落实到位。不仅如此，亚心还充分给予各种技术支持、利好政策和资金保障“浇灌”到各个“部分”，助力“人才树”茁壮成长。

心脏外科的技术和认识是有规律的，呈现周期性的。为此，亚心对医务人员的持续学习能力提出要求：自我学习阅读提升，高精尖医师解读疑难案例分享经验，外地培训归来员工硬性知识审核，等等。这样，通过全身心的成熟化周期培训，既保障了亚心的手术质量，也加速了亚心医生个人价值的提升。

事实上，“拿来主义”虽能加速发展，但却未必实惠。在心脏外科医疗设备领域，我国的国产期待率非常高。

行业内外的瞭望

良性行业生态的构建需要坚守和自信。

事实上，“拿来主义”虽能加速发展，但却未必实惠。在心脏外科医疗设备领域，我国的国产期待率非常高。

据孙立忠介绍，目前我国各大医院的心血管外科相关的产品大部分都属国产，包括各类影像设备、器械器材、缝针缝线……并且，这些国产产品是可以满足心脏外科手术需求的。在保证质量的情况下，价格相比进口产品还有明显的优势。但是，各家医疗机构在相关设备的使用比例和频率存在差异，是因为相关科室领导以及医疗技术人员的观念还亟待改变，要求他们对自己的产品有足够的了解和认知度，这还需要时间的积累和沉淀，是一个漫长的过程，需要技术自信。

“心血管外科平稳发展，企业也有研发动力。企业的动力源自于临床数量的增加。而临床数量的增加不只是单纯地向‘下’推广技术。”在孙立忠看来，首先，国内的发展机遇在于学科带头人要彰显“领头羊”的能力，改变思路，去带领技术骨干和后备人才研究钻研过去无法治疗的疾病。其次，还可以结合“一带一路”这样更大的国家倡议，让高精尖的技术和设备走出国门，并给予心脏外科的专业医疗技术人员更大的舞台。

随着患者需求的日益多元化，对高精尖技术的应用和高精尖设备材料的使用有了高层次的要求，这些都依赖高额经费。而医院作为我国体制中特殊的组成部分，既要保持其公益性，也要稳住经济状况。就国家层面而言，承担心脏外科各项耗材和设备的巨资是比较难以承受的。

我国心脏外科发展的内在核心是要求推动产学研用的创新融合。面对行业需求，亟须呼唤更大的医保体制改革。部分行业专家认为，谋求联合商业医保成为可行性途径之一，有了医保的支持，现阶段很多“未铺开”的技术和治疗方式都可以稳步进行，心脏外科也将取得长足的进步。