张仁教授针刺治疗难治性皮肤病经验辑要

朱博畅，刘坚，张仁

(1.上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071;2.上海市第四人民医院，上海 200080;3.上海市中医文献馆，上海 200020)

张仁教授为全国知名针灸专家、上海市名中医，从事针灸临床、科研和文献研究工作近50载，学验俱丰，在多年的针灸实践中，逐步总结出一系列具有特色，经过反复筛选验证的针灸效方，提出了“和而不同，异病同治”的学术观点[1]，既强调中医辨证施治前提下的不同治法，又顺应疾病之证，主张异病同治[2]。笔者在跟师临证学习期间，观察到张教授以清热祛瘀之法，异病同治针刺治疗难治性皮肤病，疗效颇显，现将张教授经验总结如下。

1 以瘀热为共同病机

人体是一个和谐统一的有机整体，皮肤病虽发生于机体表面，名目繁多，皮损多种多样，病情错综复杂，但其症状主要为痒、痛，渗出(或脱屑)。张教授认为各种皮肤疾患，虽症状、体征不同，病因复杂难明，但在其发展的某个阶段或治疗的转归方面，特别是反复发作、久治不愈、病情顽固者的病机多表现以热、瘀为主。临床上，皮肤病症病机可有风热、湿热、血热之别，但缠绵日久最终皆可转化以热邪为胜。而皮肤病症多因外邪壅滞或气血痹阻所致，体表玄府毛窍瘀滞，而久病必瘀。故而其身体局部的皮损多考虑与热、瘀等病邪的瘀滞有关。《素问·脉要精微论》:“夫精明五色者，气之华也……”五脏之气外发，五脏之色可隐现于皮肤之中，是为常色。当脏腑有病时，则可显露出相应的异常颜色，是为病色。体现在各种难治性皮肤病多在肌表、面部呈现为赤色症状，主热。而皮肤病迁延反复日久，则多出现湿热或血分之热侵入肌肤，与气血相搏之相，致使气血运行受遏，主瘀。热瘀凝聚不散，逗留体内，浸淫肌肤，使肌肤失养发生皮损，而出现皮疹、瘙痒、渗液等症状。

张教授认为，此即不同病症而具同一病机，临床上，掌握疾病的共性便可有的放矢。因此，对于难治性皮肤病均可以化瘀清热之法施治，来达到调整脏腑和阴阳的平衡，促使疾病的痊愈。若有伤阴耗血、化燥生风之变，亦可以此法为主加减，灵活使用。

2 取穴主以督脉、背俞穴为主

张教授治疗难治性皮肤病取穴特点是以背部督脉穴和背俞穴为主穴，而传统治疗本病的穴位则为配穴;主穴一般均取，配穴据不同病症酌加。

督脉为阳脉之海，督领全身阳气，与各脏腑所属经脉直接或间接都有交会，体内各脏腑通过足太阳膀胱经背俞穴与督脉脉气相通，为全身经络、脏腑气血转输之枢纽。故张教授选用背部督脉的大椎、身柱、至阳为主穴，达到通阳泻热、平衡阴阳、调和气血及疏理五脏六腑的功能。

背俞穴是指脏腑之气血输注于腰背部的特定穴位，位于腰背部足太阳膀胱经第一侧线上。《素问·长刺节论》:“迫脏刺背，背俞也。”张景岳《类经》中亦记载:“五脏居于腹中，其脉气俱出于背之足太阳经，是为五脏之俞。”说明背俞穴与五脏关系密切。背俞穴位于足太阳膀胱经上，《灵枢·根结》:“太阳为开。”足太阳膀胱经为人身之藩篱，故外邪入侵，首犯足太阳膀胱经上之背俞穴。杨继洲在“东垣针法”中也有“此皆六淫客邪有余之病，皆泻其背之腑俞。若病久传变，有虚有实，各随病之传变，补泻不定，治只在背腑俞”的记载[3]，故对于六淫外邪致病，特别是病久可取背俞穴治疗。张教授治疗难治性皮肤病时背俞穴多选用肺俞和膈俞。其中取肺俞，因肺主皮毛，病位在体表;久病必瘀，故取血会膈俞，以活血化瘀。

张教授以督脉和背俞穴为首选穴位的同时，也重视根据疾病的缓急轻重配合传统的取穴方法，即选用曲池、血海、足三里、三阴交、耳尖等穴。皮肤位于人体的最外围，是人体与外界的第一道屏障，其卫外的作用与卫气的功能密切相关，其濡养的作用与营气的功能密切相关。气血失调、营卫不和是皮肤病发病的内因。故采用上穴意在调畅气血，调和营卫。曲池、足三里分别是手足阳明之合穴，阳明经多气多血，两穴合用以调畅气血，其中曲池为大肠合穴，肺与大肠相表里，肺主皮毛，故曲池又可调整肺卫的功能。血海属脾经，为足太阴脉气所发，气血归聚之处，与曲池合用调和营卫，清热活血;三阴交为足三阴经交会穴，亦可调阴血。耳尖穴刺血，重在活血清热。

3 操作提倡透刺、刺络

在刺法上，张教授提倡透刺、刺络并重，以芒针长距离透刺与刺络拔罐相结合。张教授认为，督脉逆经透刺可以起到调节阴阳及清诸阳之瘀热的作用，疗效颇佳就在于针身长，进针深，可以达到一针二穴或一针多穴的目的，在刺激人体特定的腧穴、经络时，容易增强针感，激发经气，以调动人体内的抗病能力，提高其治疗作用[4]，最终达到清泻邪热、化瘀通络之效。而刺络放血对因瘀、郁引起病症的治疗具有关键作用，为《内经》中“去菀陈莝，菀陈则除之”治则的临床应用。针后加罐，更能提高疗效。

针刺操作时要求术者熟练掌握透刺之法，进针要快，送针要缓，方向要准。张教授行大椎透至阳分二步透刺法时，取0.30 mm×75 mm毫针2枚，其中1枚快速在大椎穴破皮进针后向下平透至身柱，另 1枚自身柱穴透至阳穴，进针后要求缓缓沿脊椎中线向下透刺，患者多会感到有一股酸胀之气循经下行[5];针刺双侧肺俞或膈俞时，针尖斜向脊椎刺入，针体成 45°角进针1.5～1.8寸，透向夹脊穴。血海、曲池、三阴交行常规直刺，进针1～1.4寸，得气后留针，诸穴留针30 min。去针后，在大椎、肺俞(双)、膈俞(双)、血海(双)等穴再刺络拔罐。每次取1穴，可交替选用。以皮肤针重度叩刺出血，用大号罐吸拔，留罐10～12 min。对于迁延不愈顽固重症者，出血量宜多，耳尖穴，每次选一侧，交替取用。具体操作为，先将耳尖穴按揉充血后，75%乙醇棉球常规消毒，以一次性无菌采血针，进行点刺，挤出5～8滴血。疗程以每周2～3次为宜，10次为1个疗程。病情明显好转或痊愈后，每周1次，治疗2～3周。

张教授认为难治性皮肤病的操作关键在于，一是应用透刺法，以同一芒针作用于两个或多个穴位，刺入穴位后，要缓慢行针，尽量使患者感到酸胀之感向下放散，使经气流通，上下相接，达到接气通经之功[6];二是刺络拔罐，用梅花针叩打时，要运用腕力，垂直叩刺，不要斜刺、拖刺，刺后迅速用大号玻璃罐吸拔。叩刺力度根据病情轻重而定，目的是使出血量轻者少而重者多，临床发现，大椎部位的出血量与症状轻重有一定关系，而且随着病情的减轻，出血量往往会逐渐减少。在取穴上，应根据不同的疾病，重新配穴应用，应用“和而不同”之法。如玫瑰痤疮患者可加用迎香、素髎局部取穴;如在操作上，根据年龄、病情，刺激应有轻重之分，如痤疮患者多年龄较小且怕痛，只取1枚芒针透刺等。

4 病例介绍

4.1 脂溢性皮炎

患者，男，30岁。2018年1月27日初诊。面部红斑伴脱屑、瘙痒1月余，加重1周。患者自述有面部皮肤病史，此次于 1个多月前，突发阵发性上腹痛，在使用常用的洗面奶后，脸上开始出现红斑，少量鳞屑。食用坚果类、火锅、烧烤等食物后会加重症情。其后分别在不同医院诊断为面部阵发性红斑、脂溢性湿疹。1月24日在某三级专科医院，确诊为脂溢性皮炎。因以往用西药治疗效不显，又对激素治疗有顾虑，故改口服中药汤药，用药后红斑症状反而明显加重。经介绍来张教授针灸门诊治疗，初诊症见面部以鼻为中心至两眉之间呈现红色皮损，鼻翼两侧有大量片状淡黄色鳞屑，可蔓延至眼圈和眉毛发际线。自觉皮肤干燥，瘙痒感，皮损处难以清洗干净，擦去鳞屑后面部血丝和鳞屑均有增多迹象。张教授诊断为面部脂溢性皮炎。主穴以芒针二枚，分别自大椎透身柱、身柱透至阳，毫针刺曲池、血海，局部配攒竹、迎香，并在大椎、肺俞、膈俞3穴，每次选1穴，交替刺络放血。主配穴操作同前，其中迎香以0.25 mm×25 mm毫针向上斜刺0.5寸，攒竹以0.25 mm×25 mm毫针自眉头向下透刺，平补平泻以局部有酸胀感为主。每周治疗3次，3周后原皮损较前有明显好转，仍有部分脱屑，巩固治疗2周，症状全无。嘱患者避免日晒，清淡饮食，生活规律。2018年11月3日，患者在失去工作后心情抑郁，加之食用海鲜火锅等物，又发面部红斑，与2017年12月症情类似。再次请求针刺治疗，遂原方治疗。3次后起效，面部红斑减少，鳞屑不再增生;治疗5次后，面红已不明显，皮疹、脱屑全无;治疗10次后基本痊愈。治疗前后对照见图1。

按脂溢性皮炎是一种常见的慢性丘疹鳞屑性皮肤病，中医学称之为“面游风”“白屑风”等[7]，好发于头皮、眉、耳和躯干上部等皮脂腺分布较密集，皮脂分泌旺盛的部位。轻者表现为小片灰白色糠秕状或油腻鳞屑性斑片，重者可伴有渗出和感染[8]。清代《医宗金鉴》在白屑风中提出“由肌热当风，风邪侵入毛孔，郁久燥血肌肤失养，化成燥证也。”张教授认为湿热血瘀为本病的基本病机，治宜清热除湿、活血化瘀，故取诸阳之会大椎，逆督脉透刺以泻热，加曲池清泻湿热，血海活血行血祛瘀，迎香、攒竹调节局部气血。同时，张教授建议患者保持心情舒畅，尽量避免不良情绪影响，由郁致瘀，这也是引起病情反复的重要方面。

图1 脂溢性皮炎患者治疗前后皮损

4.2 痤疮

患者，女，15岁，2017年5月10日初诊。面部与胸背部丘疹反复发作 2年余。患者自述进入青春期后，初起面部、胸背部发出小丘疹和结节，随年龄增长，面部痤疮逐渐加重，月经期间尤为严重。在某皮肤病医院诊断为痤疮。经西药口服外涂，症状未有明显好转。初诊症见米粒、黄豆大小痤疮分布于面部及颈胸部，皮损焮红灼热，单个丘疹和片状丘疹并存，皮疹发红，部分丘疹可挤出白色脓头，尤其额、面颊部及下颌部为重，面部略暗，皮脂分泌较多。张教授采用主穴以大椎透刺身柱，另加四白穴直刺，留针 30 min，取针后取大椎行刺络拔罐，耳尖左右轮流放血。每周2次(刺络拔罐1次)。治疗3个月后，患者面部、脸颊部脓疱完全消退，瘢痕也逐渐平整，仅留少许暗红色素沉着和轻度凹陷性疤痕。未有新皮损出现，基本痊愈。

按痤疮是好发于颜面部皮脂腺分泌旺盛部位的一种慢性炎症性疾病，常表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等不同症状[9]。临床常会遇到一些经连续 1个月以上的常规药物治疗，痤疮皮损无改善或消退缓慢，或停药后很快复发的难治性痤疮[10]。该患者即为此种痤疮。《医宗金鉴》在肺风粉刺中提出“此证由肺经血热而成”。张教授以此为据，取大椎透身柱，通阳泻热，同时考虑本例患者年龄较小，恐惧畏痛，故以芒针 1枚大椎透刺身柱(一般须两枚由大椎接力透刺至阳)，耳尖穴点刺放血可泻头面之热。四白为局部选穴。临证灵活变通取穴，而不离主方之组穴操作，依然获效，充分证明了中医学理论中异病同治与辨证结合的临床价值。同时，张教授特别提出治疗期间要求患者注意个人卫生，用温水洗脸，禁止捏挤、搔抓患部，忌食辛辣、海鲜，多食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。注意休息，保持充足的睡眠。

4.3 过敏性皮炎

患者，女，48岁，2018年7月9日初诊。双眼睑周围皮疹伴瘙痒反复发作1年余，加重半月。患者自2017年 3月在无明显诱因下出现双侧上眼睑红痒增厚，明显肿胀，未予治疗。症情逐渐加重，1个月后，在某医院皮肤科诊为过敏性皮炎，予口服西替利嗪片维持，停药后就会再次发病。其后每年春秋二季都会在脸上起皮，皮肤增厚瘙痒，加量服用西药后症状好转，可因食用海鲜、竹笋等食物后过敏症状加重。2018年7月，食用基围虾后症情加重，先是上眼睑色红肿胀，之后眼睑逐渐增厚，表皮粗糙，呈环状暗黄色，瘙痒异常。曾内服药物和用药膏外涂均未见明显效果。后转求张教授针刺，诊为面部过敏性皮炎，以上方治疗。主穴以芒针大椎透身柱、身柱透至阳及曲池、血海、三阴交。并在大椎、肺俞交替刺络放血。每周治疗2次。治疗6次后，患者症状明显减轻，眼睑仅余色素沉着，瘙痒消除。随访至今症情稳定，患者自述目前吃海鲜等，未发生过前期过敏表现。

按过敏性皮炎也称变态反应性皮炎，是指接触过敏原后皮肤出现引起以皮肤瘙痒、荨麻疹、斑丘疹及不同程度渗出为特点的皮肤疾病[11]。临床过敏性皮炎的病因很复杂，其发病与内在外在多种因素有关[12]。面部过敏性皮炎临床表现为面部皮肤可见水疱、丘疹，部分患者伴明显瘙痒。常见过敏原为日晒、食入性或接触性过敏原等。由于致敏原较多，同时不同过敏原引起过敏反应也不尽相同，故患者面部皮炎表现也复杂多变，难以确定其病因，造成患者病情迁延不愈，并演变为慢性疾病。张教授认为过敏性皮炎属中医学“湿疮”“浸淫疮”等范畴。主要病机是湿热毒邪郁滞皮肤为主，治疗应以清利湿热凉血、散风止痒为原则。《医宗金鉴·外科心法要诀》:“血风疮，此证由肝脾二经湿热，外受风邪，袭于皮肤，郁于肺经，致遍身生疮，形如粟米，搔痒无度。”故主取肺俞、大椎刺络放血，以清泄肺经风热。大椎透刺至阳能调和诸阳，治疗各种热证。曲池擅于清热祛风解表;三阴交既能健脾益血，又能调补肝肾;血海为活血化瘀之要穴;诸穴合用共奏调阴阳、疏风清热之功。

4.4 慢性荨麻疹

患者，男，66岁，2018年4月20初诊。反复四肢及躯干风团样皮疹伴瘙痒3年。患者自述有多年过敏性鼻炎史，2016年鼻炎症状消失，转而出现皮肤过敏症状，以四肢身体发痒，皮肤发红、发烫、起丘疹为主，感觉全身瘙痒难忍，夜间更甚。食用海鲜后症状会加重。某皮肤病医院检测过敏原均为阴性，从2016年3月开始长期服用盐酸西替利嗪、维生素 B1、维生素 B2等，服药可以控制症状，但一停药就会症情反复，正常服药时吃海鲜等也可诱发。张教授诊为荨麻疹，取大椎透身柱、身柱透至阳为主穴，配血海、曲池、三阴交。取针后，取大椎、膈俞、血海中1穴轮流刺络拔罐。每周治疗3次。治疗9次后，盐酸西替利嗪片减量至1/4。仍服用维生素B1、维生素B2;治疗2个月后，患者其间有食用海鲜，但是一直没有皮疹及瘙痒发作。患者对疗效很满意，嘱其平素注意保暖，避免受凉。

按慢性荨麻疹是指每日或几乎每日发生且持续6周及以上的荨麻疹，是临床上常见的皮肤病之一，发病率较高，病因和发病机制较为复杂，病程长，发病时皮肤瘙痒难忍[13]。张教授认为荨麻症一病，进入慢性期，多为血分之热，稽留日久，病久入络，久病必瘀，而督主一身之阳，采用透刺之法，意在清诸阳之瘀热;又取血会膈俞以活血化瘀，血海穴加强活血化瘀之功。另外张教授提出神阙穴拔罐[14]，为近年来临床多用于本病的验穴，亦可以采用。为巩固疗效，还可以委中、耳尖穴放血，临床上应用本方，多数患者往往治疗1～2次后，即出现明显效果。

4.5 玫瑰痤疮

患者，女，39岁，2018年11月22日初诊。以鼻尖为主伴鼻周红色斑丘疹3年，加重2月就诊。患者自2016年车祸腰椎骨折后情绪低落，无明显诱因开始鼻及鼻周围出现红斑，伴明显毛细血管扩张症状。后经多家西医院治疗，皮损症状反复，未见明显好转。患者转中医诊治，口服中药后皮损部分消退，但易复发，后连续服用中药汤剂2年余。2018年初，因写论文忙没时间服药，皮损复发。2018年5月24日由某医院皮肤科就诊后诊断为玫瑰痤疮。予甲硝唑氯化钠注射液、重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用溶液局部湿敷及口服β-胡萝卜素胶囊，未见好转。后转求张教授处要求针刺治疗。症见面部以鼻部为中心，成片红色斑丘疹伴毛细血管扩张，呈细丝状，分布如树枝，有皮脂溢出，毛孔扩大，皮肤增厚并有小脓疱，轻度瘙痒。张教授诊断为玫瑰痤疮。以上方治疗，加迎香透刺、素髎点刺出血。每周治疗2次。治疗2次后，血丝减少;治疗4次后，鼻周颜色明显变淡，丘疹减少。

按玫瑰痤疮是发生于鼻与鼻周的慢性炎症性皮肤病[15-16]。食用辛辣刺激食物、饮酒、高温和冷热刺激、精神紧张及情绪激动、内分泌障碍等均可作为本病的诱发和加重因素[17]。该患为红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮，《素问·刺热论》:“脾热病者，鼻先赤。”中医学临床辨证大多见于肺胃积热证，日久可夹杂血瘀，属于实证、热证范畴。张教授取大椎至阳透刺调节阴阳，清诸阳之瘀热，大椎、肺俞、素髎点刺放血能够快速祛除肺胃壅滞的邪热和瘀血，达到清泻邪热、化瘀通络之效，从而达到治疗疾病的目的。由于玫瑰痤疮患者皮肤高度敏感，对一般的面部洗护用品产生不耐受，要注意外用温和无刺激保湿产品。尽量做好防晒措施，避免理化因素刺激，保持大便通畅，减少情绪紧张等。

5 讨论

在临床应用中，体会到张教授治疗难治性皮肤病的治疗特色有如下几点。

5.1 异病同治，同中有异

清代医家陈士铎《石室秘录》:“同治者，同是一方，同治数病也。”异病同治实际上与同病异治一样，是辨证论治的必然结果，是中医学辨证论治的一大特色[18]。张教授由此结合临床提出“和而不同”的观点，强调共性和个性的辨证关系，“和”是指疾病的共性，“不同”指疾病的个性，也就是突出共性，重视个性。张教授的“和而不同”既强调中医学辨证施治前提下的不同治法，又顺应疾病之证主张异病同治，就如难治性皮肤病通取督脉和背俞穴为主，处方通用，而根据病情又酌加配穴。又如在操作上，透刺、刺络为通用，但又根据患者情况，或减一针，或刺络而不拔罐。

5.2 坚持规律治疗

张教授提出针灸治疗有累积作用，如无足够的治疗量，特别是间隔治疗次数，往往达不到理想的效果。所以必须规律治疗，即便症情恢复正常，也还要再治疗一段时间以巩固疗效[19]。而以药物配合治疗时，用药只可逐步递减，不可骤然停用，以防反弹。

5.3 重视平时调摄

张教授很重视饮食和情绪的调节作用，在针灸治疗过程中强调让患者注意调整脾胃功能，少吃辛辣、高糖、高脂肪食物以及各种发物，多食蔬菜、水果，并保持心情舒畅和注意参加体育锻炼以促进气血运行，调节身体内环境的平衡。