基于中医体质学的康复花园参与性设计健康增益评价研究

岳 桦

赵景伟

岳莉然

胡尚春

在全球关注健康、中国进入老龄化社会的背景下，环境与健康设计的相关理论和应用研究愈发受到重视。

康复花园是始于美国的一种园林类型，对人的生理和心理健康及恢复都有着十分重要的作用[1]，其主要是病患人群所在医疗机构的附属绿地，或是健康及亚健康人群使用的公共绿地和风景区的疗愈空间等。国内外均有关于康复花园对人的健康增益的实证研究，国外已有研究证实园艺活动对改善人体健康具有科学性和有效性[2-5]。国内关于康复花园和健康效益实证的文献多为对血压、脉搏[6-7]、心率[8]、脑电波[9-10]、唾液皮质醇[11]、心肺功能和血糖血脂[12]等生理指标，以及对多种量表的心理指标研究，如SCL-90量表[11，13]等，而未见运用中医体质学整体医学理念作为综合性评价健康增益指标的实证研究。

康复花园是人与自然相协调从而实现健康疗愈的场所，融入参与性设计是设计活动的内容与方式，强调人在设计中的重要地位[14]，从而保证和提升康复花园的疗愈功能，增加疗愈过程中人与自然的接触。有关康复花园参与性设计的研究较少，同济大学刘悦来对高密度城市社区花园的实施机制进行探索，设计建设“一米菜园”，提供种子、工具和讲解等。居民可获得约1m2地块的管理权，选择种植符合自己饮食习惯的作物[15]，具有参与性设计特征，但未对使用者的健康状况进行评价。

世界卫生组织(WHO)将健康定义为：“健康是一种在生理、心理、社会三方面都良好的状态，而不只是没有疾病和残障”。将参与性设计融入康复花园，其核心理念是“设计者即使用者”[16]。使用者可以自主选择参与活动，凭借其园艺水平控制园艺结果，获得控制感[17]，从而得到增强体质、减轻压力的身心增益。因此进行康复花园参与性设计的健康增益研究具有理论意义和应用价值。

中医体质学于20世纪70年代由北京中医药大学王琦教授创立，从体质角度对中国人健康状态的个体差异进行了分类和研究，现已形成完整的中医体质学学术体系[18]。中医体质学的9种体质类型分别是平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质和特禀质[19]。除平和质之外的8种体质均为偏颇体质，即虽无明确疾病，但个体体质呈现阴阳、气血和津液相对失衡的状态[20]。

中医体质学中的3个关键科学问题是“体质可分”“体病相关”和“体质可调”。“体质可分”指人受时空、遗传、饮食结构与心理等多因素影响，形成个体差异；“体病相关”指不同体质类型与疾病的发生有内在联系；“体质可调”指受环境、精神、锻炼和疾病等内外环境的影响，体质发生变化，具有动态可变性[18，21]。

在国家973计划“基于因人制宜思想的中医体质理论基础研究”课题中，王琦等对我国21 948例自然人群进行了大样本中医体质流行病学调查，证实了9种体质的存在，其中平和质占32.14%，8种偏颇体质占67.86%[22]。2006年王琦编制了评价中医体质类型的标准化测量工具——中医体质量表，是由9种体质的9个亚量表构成的60个条目、5个梯度水平的自评量表，信度效度较高，是目前中医体质分类较为有效可靠的测量工具[23]。2009年国家颁布《中医体质分类与判定》标准；中医体质辨识有多种方法，其中中医体质量表易获取、操作简便、使用广泛；体质分类辨识方法也被纳入《国家基本公共卫生服务规范》，并写入卫生部深化医改相关文件，使中医药首次进入国家公共卫生服务体系。全国共有30个省(区、市)的173家治未病中心以及港台地区的相关机构应用体质辨识开展疾病预防及健康管理，效果良好[24]。

以“PlanT”康复花园中植物选择、季相景观与空间设计所体现的康复概念设计为基础，依据身体锻炼论、社交活动论、自然干预论和感觉控制论[25]，融合环境心理学“五感”理论，进行康复花园及参与性活动的设计。招募45～70岁的志愿者，以中医体质学整体医学理论作为评价健康的依据，推论设计改进对策；探讨不同视角的健康评价方法，为康复花园参与性设计的健康增益评价提供科学依据。

人的健康与遗传、年龄、疾病、心理、生活事件、气候和衣食住行等因素有关，是多因子综合作用的结果。本文进行的中医体质评价健康增益相关性研究，以每位志愿者5个月参与活动的动态变化为依据，评价其健康增益特征。

1 研究内容与方法

1.1 “PlanT”康复花园的设计表达

“PlanT”康复花园于2016年建于东北林业大学园林学院基地。2018年进行局部植物更替与空间改造，花园植物的选择注重 “五感”，通过植物的营造使季相色彩丰富，四季有景[26]。借鉴亲自然设计理念[27]，选择本地植物玉竹、东北百里香等，保留花园野草蒲公英、马齿苋等药食同源植物，部分空间不拔草，保留植物自播出苗等。以景天类植物、食用植物、芳香植物、宿根花卉、一二年生花卉、攀缘植物、灌木亚乔木和露地菊专类植物等构成不同分区(图1)。设计食用植物果实采摘活动，提供触觉感知；采摘后食用增加味觉体验；种植葡萄、瓜类等吸引鸟类，获得听觉愉悦。

植物种植时将同科同属相邻，高低错落，以种类多样性表达景观多样性，以季相变化体现色构、质感、野态和律动时序变化的景象；亚乔木、灌木空间的设计考虑周边温室采光需求；选择中医认定的药食同源植物桔梗、香菜、茴香、玉竹和葱等体现中医食疗理念；设计雨洪概念分区，选择鸢尾类植物结合千屈菜改造低洼地形；攀缘植物区花架采用落叶松杆与竹组合搭设，展现自然质感[26]。2018年“PlanT”康复花园共种植植物177种，植物构成特征见图2、3。

图1 2018年“PlanT”康复花园植物分区与活动分区设计

图2 2018年“PlanT”康复花园不同功能植物种类构成量化特征

图3 2018年“PlanT”康复花园不同季节植物构成量化特征

1.2 “PlanT”康复花园参与性活动设计

2018年5—9月，间隔1d活动1次，共计5个月22周75次。活动时间为9：00—10：30，其中0.5h为自然教育机动时间。如遇下雨等不良天气顺延活动日，保证每月活动约15次。采取封闭管理模式，便于数据采集与管理。提供工具、教室和树荫下座椅；创建志愿者活动微信群采集数据。另设置对照组，组内志愿者不参与活动，只填写中医体质量表。

志愿者的参与性活动区域分为公共区和自主种植区，公共区可参与宿根花卉管理、温室播种育苗、容器栽培、拔草浇水和复壮移植等活动。集中布置自主种植区约174m2，种植床1m×6m，每人3m2，相邻4人为1组，体现社交活动论。提供100余种花卉和蔬菜种子，可自带种苗。参与性设计活动包括植物栽培养护管理、自然教育、插花和压花等(图4)，活动中有抓取、下蹲、弯腰、提水和使用锹、镐、耙等工具的肢体综合性锻炼，体现身体锻炼论。活动融入了植物栽培养护管理、植物识别、花艺设计、压花和容器栽培等理论与实践相关的自然教育，每次活动后记录园艺日志[28]。每月利用微信填写中医体质量表，结合问卷调查、随机访谈和行为观察，采集志愿者出勤率、抵达方式以及气候变化等相关数据，综合评价志愿者的健康增益。

1.3 志愿者招募及基本信息数据采集

通过微信招募、张贴宣传单、朋友介绍等途径，招募30名45～70岁实验组志愿者，性别不限，要求无明显肢体障碍，不影响参与园艺活动。另招募30名哈尔滨地区45～70岁志愿者作为对照组。

志愿者出生年份为1950—1972年，即46～68岁，其中女性18人(60%)，男性12人(40%)。在2017年的前期研究中，志愿者认为年龄相差约10岁、男女比例接近益于交流、体能互补和活动互助，因此在2018年的设计分组中考虑年龄和性别差异组合。志愿者中教师和设计师等脑力工作者15人(50%)，企业职员12人(40%)，工人等体力工作者3人(10%)。志愿者年龄、性别、职业和受教育程度多元化(图5、6)，体现了随机性与多元化代表性。

1.4 数据统计分析

运用中医体质分类与判定表，对志愿者活动前及活动5个月的中医体质进行辨识，实验结果采用Microsoft Excel2010进行统计分析，并用SPSS22.0统计软件处理。对活动前后填写的中医体质量表中各亚量表得分进行检验，P值预设为0.05和0.01。若P＜0.05，认为指标呈显著差异，若P＜0.01，则呈极显著差异。

2 结果与分析

2.1 2018年志愿者不同年龄组出勤率、抵达方式和气候特征与中医体质辨识的量化特征

中医体质类型中平和质随年龄增大而减少，气虚质、阳虚质和血瘀质则增多[22]。由于年龄与健康相关，将30名志愿者按5岁年龄差进行划分，分别为46～50岁3人、51～55岁4人、56～60岁8人、61～65岁12人和66～70岁3人。

2.1.1 志愿者出勤率与中医体质变化的相关性

5 组志愿者的出勤率以8 0%～1 0 0%、60%～80%和＜60%划分梯度，比较活动前和9月末各体质亚量表分数。8种偏颇体质得分越低则越健康，用活动前分数减去9月末分数得到差值，正值说明健康状况好转，数值越大好转越明显；平和质与偏颇体质相反，出勤率为80%～100%的差值相对较高(图7)，表明出勤率越高健康增益越明显，二者呈正相关。2.1.2 志愿者抵达方式与中医体质变化的相关性

志愿者中1 3 人步行抵达花园，占比43.33%；9人自驾抵达，占30.00%；8人乘公交抵达，占26.67%。平均抵达时间为36min，70%的志愿者抵达时间≥0.5h，5人乘公交的抵达时间约为1h；8人步行抵达时间≥0.5h，其中的6人可乘公交但仍通过步行抵达，访谈得知其认为步行可锻炼身体、放松心情和呼吸新鲜空气。每组按步行、乘公交和自驾进行划分，分析活动前和9月末各体质亚量表分数变化，用活动前得分减去9月末得分，5组中步行抵达的差值相对较高(图8)，说明步行增加了身体的锻炼，健康增益更加明显。

2.1.3 2018年气候与志愿者中医体质辨识特征的动态变化

利用候温法[29]划分哈尔滨季节，得出2018年春季44d，夏季72d，秋季57d。活动期间空气质量指数(AQI)情况较好，除5月空气质量优13d，其余月均达20d以上。5—9月哈尔滨气候较为舒适，适于进行室外园艺活动。

志愿者的偏颇体质中，以气虚质、阳虚质和湿热质占比较多(图9)，与王琦得出的中国一般人群偏颇体质中气虚质、湿热质、阳虚质最多，东北地区因冬季长、春秋气温较低的气候因素，阳气易损[22]，以气虚质、阳虚质占比多的结果一致。哈尔滨5月气温8～21℃，6月气温逐渐升高，活动1个月，志愿者体质变化不明显，说明中医体质改变因人而异且需要持续一定时间；7月气温18～28℃，平均降水量154mm，为5个月中的最大值，高温多雨，易酿生湿热[22]，湿热质增多；8月气温16～26℃，温度与降水量相对居高，阴虚质减少；9月气温9～21℃，气虚质增多。由此表明，气候与体质变化具有相关性。

2.2 志愿者活动5个月中医体质辨识健康增益特征

2.2.1 志愿者活动过程中中医体质类型动态变化的量化特征

基于中医体质辨识不考虑兼夹体质的前提，中医体质量表中亚量表分数最高的体质即判定为个体体质。30人中，8人通过活动曾由偏颇体质转为平和体质，占比26.67%，其中5人由气虚、阳虚、湿热质转为平和质并持续到活动结束，占比16.67%。5人中分别有1、2、2人在活动1、2、5个月后转为平和质；有11人在5个月中由偏颇体质转为其他偏颇体质，占比36.67%；其余11人在5个月中体质未发生变化，其中9人始终为平和质，2人偏颇体质未发生变化。

志愿者活动前的体质辨识中(图9)，11人为平和质，占比36.67%，与王琦得出的32.14%相近[22]。6月，通过露地播种、植物移栽等活动，增加了身体的活动量，5人体质发生变化；7、8月气温较高，通过栽培养护管理和采摘等活动，体质变化人数较多；9月天气逐渐凉爽，通过养护管理、采摘及复壮移植等活动，11人体质发生变化。

2.2.2 志愿者活动5个月中医体质量表分值的量化特征

在中医体质量表9个亚量表中，平和质分值越高代表健康状况越好，其他8种偏颇体质分值越低则越好。30名志愿者5个月活动过程中9个亚量表分值动态变化如图10所示，其雷达图将整个圆30等分，每个等分位置代表一名志愿者。志愿者5个月活动中平和质分值点(图10-1)均有远离圆心趋势，说明中医体质量表分值增加趋势明显；8种偏颇体质分值点(图10-2～10-9)不同程度靠近圆心，有分值减少趋势，表明志愿者参与活动获得了不同程度的健康增益。

将30名志愿者活动前后的中医体质量表结果进行配对T检验，得出志愿者平和质得分整体明显上升(表1)，与活动前得分有极显著差异(P＜0.01)；8种偏颇体质得分整体均有下降，阴虚质、湿热质、血瘀质、气郁质和特禀质与活动前有极显著差异(P＜0.01)，阳虚质和痰湿质与活动前有显著差异(P＜0.05)。结果表明，通过参与活动，志愿者的偏颇体质有不同程度的健康增益，并趋向平和质。

2.3 志愿者主观认知问卷调查

人的健康受多种因素影响，因无法将气候等因素作为变量设计实验，因此活动后向实验组志愿者发放问卷，调查志愿者参加5个月活动后的主观感受。

由问卷结果可知，与未参加活动的年份相比，89.29%的志愿者认为2018年更加健康。100%志愿者认为获得健康增益的原因是参加了该活动，各有近30%的志愿者也选择了气候因素和饮食及其他因素，说明志愿者认为气候等因素会一定程度影响健康，但健康增益的发生很大程度上是因为参与了活动。同时对志愿者慢性病的服药情况进行了问卷调查(图11)，56.52%的志愿者坚持服药，43.48%的志愿者因参与活动健康状况好转而停止服药，说明志愿者主观认为康复花园参与性设计活动有益于身体健康。

2.4 2018年9月实验组与对照组中医体质差异

气候与人的健康相关，选择秋季9月作为研究数据采集季节。招募30名未参与过活动的45～70岁志愿者作为对照组，月初、月末采集中医体质数据。研究表明：对照组21人(70%)体质未发生变化，1人(3%)由偏颇转为平和质；实验组20人(67%)体质未变，5人(17%)由偏颇转为平和质。对2组志愿者9月前后体质结果进行配对T检验(表2)，得到实验组中除阳虚质外的8种体质均向正向转变，且气郁质呈显著差异(P＜0.05)，特禀质呈极显著差异(P＜0.01)；而对照组仅有气虚质、阴虚质向正向转变且9种体质均无显著差异。说明在同一气候条件下，实验组志愿者较对照组可以获得更多健康增益。虽然相较对照组实验组已进行4个月活动，但在5—9月总体向健康转变的基础上，9月前后仍有较明显的健康增益，说明参与活动可使志愿者更加健康。但由于遗传、性别、年龄和前期健康状况等多因素的影响，研究结果也存在一定局限性。

表1 志愿者活动前后中医体质量表分值构成差异

表2 9月实验组与对照组志愿者中医体质量表分值构成差异

3 结论与讨论

“PlanT”康复花园的参与性设计活动对45～70岁志愿者健康增益有效，不同志愿者的健康增益结果不同。采用中医体质量表，以每月志愿者数据评价健康状况便捷可行。在康复花园使用后评价的循证实验设计中，利用中医体质评价健康可作为一种有效方法。

3 0 名志愿者参与5 个月的活动，8 人(26.67%)活动后曾由偏颇体质转为平和质，其中5人(16.67%)由气虚质、阳虚质、湿热质转为平和质并持续到活动结束，分别为1人(1个月)、2人(2个月)、2人(5个月)，活动时间越长，健康增益越明显，活动的设计是健康生活方式的构成因素之一。志愿者出勤率高、步行抵达与健康增益呈正相关。气候对志愿者体质有不同影响，有夏季高温偏颇，或入秋低温偏颇。志愿者中医体质亚量表中，平和质的分值整体明显上升，8种偏颇体质分值整体均有下降。志愿者主观认知调查问卷结果表明康复花园参与性设计活动对健康有明显增益作用。将哈尔滨秋季9月中医体质量表数据与对照组对比，实验组转向平和质人数较对照组高14%，亚量表分数变化中，实验组气郁质有显著差异(P＜0.05)，特禀质有极显著差异(P＜0.01)，而对照组均无显著差异。

康复花园的使用可通过人与自然的相互作用产生身心健康增益，本研究除应用花园景观及芳香植物外，还包括种植等体力活动和插花等艺术活动。与同类研究相比，以整体医学中医体质学作为评价指标证实了康复花园参与性设计同样可提供健康增益，不同之处在于健康评价指标和参与性设计方法的不同。刘博新[8]对老年人的庭院使用及活动情况(交谈、散步等)进行研究，发现受试者血压心率降低，专注力提高，说明景观对人体健康产生了积极影响；张高超[11]发现人们在芳香花园中活动后唾液皮质醇、SIgA含量增加，SCL-90量表分值下降，表明芳香花园可改善亚健康状态；杨森[12]对老年人进行8个月园艺疗法活动(种植、采摘等)后的健康状况进行研究，通过身体形态指标、血糖血脂、心肺功能和问卷调查等证实受试者的身心健康得到改善。

人的健康与年龄、遗传、气候、生活习惯、生活事件和衣食住行等多种因素有关，以人作为研究对象进行循证实验设计，受多因子综合作用影响，所以即使参加康复花园参与性设计活动，也很难如医学一般进行靶向治疗，对于最后的疗愈结果虽具有不可预见性，但整体会向健康转变。对照组的设置具有一定意义，但因健康受多种因素影响，也存在一定局限性。对于每位志愿者，在一定年龄段和时间内这些因子具有相对的一致性、延续性和可比性。本研究结论是在2018年哈尔滨气候条件、不同志愿者案例特定年龄阶段、“PlanT”康复花园场所及自定参与性设计内容，以及5个月75次活动的特定条件下得出的健康增益评价。活动5个月后志愿者间产生的中医体质评价差异，因其年龄、性别和生活方式等不同不具有可比性，但每名志愿者具有独特的衣食住行方式，因此其活动前后的变化具有一定可比性。

在本研究团队成员赵丹2017年研究的基础上[26]，2018年进行了进一步的深化实验研究，有12位志愿者连续2年参与活动，2018与2017年的研究结果相比，由偏颇体质转为平和体质的案例比例与所需的变化时长具有类同性。根据2017年志愿者访谈、调查问卷，以及SAS、SDS、SCL-90心理量表的结果，表明志愿者参与活动后主观感觉睡眠有所改善，体能增强；下蹲困难、腰痛者能够自主活动，心情愉悦；心理量表平均值整体向健康方向转变，对健康有增益效果。中医体质量表中的60个条目包含了生理和心理健康的双重内容，因此中医体质评价是康复花园使用后评价的一种有效方法。对于不同体质、疾病状态的个体，康复花园参与性设计能获得的结果不可预见，与医学上不可绝对预见的干预试探治疗具有类同属性特征。

中医体质评价方法获得的结果与志愿者主观感受一致，表明生理与心理健康的综合因素是评价志愿者健康增益的优化方法。本循证实验设计研究结果可为康复花园的设计与改进提供一定的参考与实证依据，作为医学干预手段，还需进一步探索康复花园场所与参与性设计因素的优化构成特征，如物种、空间、季相、参与活动内容、锻炼时长周期、季节单因子及多因子组合的优化方法，建立针对不同人群与个体的优化干预治疗(疗愈)体系。康复花园对于不同年龄层的心理健康和急慢性疾病的恢复等作用效果均有待更深入的研究，以建立多元化的评价体系。

注：文中图片均由赵景伟绘制。