血浆淀粉样蛋白A和硫化氢水平对脓毒症休克病人诊断及预后价值

王玉华，张国秀，胡莹莹，张红华

作者单位：1河南科技大学第一附属医院急诊科，河南 洛阳471000；

2河南科技大学第二附属医院急诊科，河南 洛阳471000

脓毒症休克亦称脓毒性休克，临床表现为血管调节功能失调、血管严重扩张导致低血压，这严重威胁人类健康［1］。淀粉样蛋白A（Serum amyloid A，SAA）是机体受到细菌、病毒感染时，在短时间内明显升高，是目前临床常用的反应比较灵敏的炎性检测指标［2］。硫化氢是继一氧化氮、一氧化碳之后被专家学者确定为第3种内源性气体信号分子，其在抗高血压、保护再灌注损伤、保护心肌损伤、抗休克等过程起到重要作用［3］。根据相关报道，硫化氢或其供体在脓毒症休克疾病中能够促进炎症细胞浸润，促进促炎因子释放和相应组织酶生成，从而加重炎症反应［4］。但SAA、硫化氢两者联合评估脓毒症休克预后的研究鲜少。因此，本研究通过观察脓毒症休克病人和健康者体内血浆SAA、硫化氢水平变化情况，并对两者与病人预后的关系进行研究，有望为脓毒症休克早期诊断和预后评估提供更有效的诊断思路，从而提高病人生存质量。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015年3月至2017年4月在河南科技大学第一附属医院经医学确诊的124例脓毒症休克病人作为研究对象，其中男64例，女60例；年龄（62.28±5.35）岁，范围为52～84岁；有肝硬化史20例，无肝硬化史104例；有糖尿病史32例，无糖尿病史92例；有白血病史24例，无白血病史100例；有吸烟史44例，无吸烟史80例。另选取同期体检健康者124例作为对照组，男61例，女63例，年龄（63.06±5.24）岁，范围为50～85岁。两组在性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＜0.05）。所有研究对象的近亲属签署知情同意书，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

纳入标准：依据2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南［5］的脓毒性休克相关判定标准：（1）符合脓毒症休克的诊断标准；（2）收缩压低于12.0 kPa；（3）存在明确感染病灶；（4）血培养或有致病微生物生长；（5）组织灌注出现不良表现；（6）全身炎症反应综合征。

排除标准：（1）入院24 h内死亡者；（2）近亲属要求放弃治疗者。

预后标准：根据脓毒症休克病人预后情况分为预后良好组和预后不良组。预后良好标准：病人经精心治疗1个月后，其组织灌注、炎症和器官功能等有明显转变或恢复至正常状况。而预后不良标准为上述指标均未有好转或者病人在治疗期间死亡。

1.2方法血液样本处理：抽取脓毒症休克病人入院1 h内和当日空腹体检的健康者静脉血各6 mL，置于含抗凝剂枸橼酸钠的EP管内混合均匀，以3 500 r/min、-4℃离心15 min，收集血浆保存于-80℃超低温冰箱，待测。

血浆中SAA水平检测：利用酶联免疫双抗体夹心法检测所有研究对象SAA含量，具体操作按照奇一生物科技（上海）有限公司生产的SAA检测试剂盒说明书进行。

血浆中硫化氢水平检测：利用去蛋白的方法检测血浆中硫化氢含量。用一系列浓度的硫氢化钠制作标准曲线，得其对应的线性回归方程：Y＝0.003 022+0.000 063 249X，r＝0.999。在5 mL试管中加10%醋酸锌1 mL，加0.1 mL待测血浆样本，摇匀，之后加0.5 mL 25 mmol/L对苯二胺盐酸盐和0.5 mL 40 mmol/L氯化铁，室温下反应15 min。再向试管里加入1 mL 10%三氯醋酸，使蛋白充分盐析，加超纯水至反应体积为5 mL。8 000 r/min离心8 min，取上清液，利用分光光度计测定在670 nm波长处上清液吸光度。依据硫化氢线性回归方程求得血浆样本中硫化氢含量。

1.3观察指标观察各组血浆SAA、硫化氢水平；受试者工作特征曲线（ROC）评价血浆SAA、硫化氢水平预测感染性休克脓毒症休克预后的价值；比较不同预后组的脓毒症休克病人的年龄、性别、疾病史、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）、序贯器官功能衰竭评分（SOFA）、乳酸水平等；分析肝硬化、糖尿病、白血病、吸烟、APACHEⅡ评分、SOFA评分、乳酸、SAA、硫化氢水平对脓毒症休克预后的影响。

1.4统计学方法利用统计学软件SPSS 22.0进行数据分析。本研究计量资料，均符合正态分布，以x±s表示，采用两独立样本t检验。计数资料用例数表示，采用χ2检验。诊断价值分析采用ROC曲线法。多因素分析采用logistic回归分析。当P＜0.05时，表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1不同组血浆SAA和硫化氢检测与对照组相比，脓毒症休克组病人SAA、硫化氢水平较高（P＜0.05）。详见表1。

表1 对照组、脓毒症休克组血浆SAA、硫化氢水平比较/（μmoL/L，±s）

表1 对照组、脓毒症休克组血浆SAA、硫化氢水平比较/（μmoL/L，±s）

注：SAA为淀粉样蛋白A

组别对照组脓毒症休克组t值P值硫化氢45.15±14.27 104.47±31.98 18.863＜0.001例数124 124 SAA 7.82±2.24 128.35±41.23 32.505＜0.001

2.2不同预后病人血浆淀粉样蛋白和硫化氢水平比较与预后良好组相比，预后不良组血浆SAA、硫化氢水平较高（P＜0.05）。详见表2。

表2 脓毒症休克预后良好组和预后不良组血浆SAA、硫化氢水平比较/（μmoL/L，±s）

表2 脓毒症休克预后良好组和预后不良组血浆SAA、硫化氢水平比较/（μmoL/L，±s）

注：SAA为淀粉样蛋白A

组别预后良好组预后不良组t值P值硫化氢89.62±26.52 127.35±34.99 6.399＜0.001例数76 48 SAA 107.83±33.59 158.97±42.23 7.465＜0.001

2.3ROC评价血浆SAA和硫化氢水平预测脓毒症休克预后的价值ROC分析显示：血浆SAA水平预测感染性休克脓毒症休克病人治疗1个月不良预后的 曲 线 下 面 积（AUC）为 0.812（95%CI：0.734～0.889），截断值为132.45 μmoL/L，其灵敏度、特异度分别为75.0%、78.9%；硫化氢水平预测感染性休克脓毒症休克病人治疗1个月不良预后的AUC为0.788，截断值为110.03 μmoL/L，其灵敏度、特异度分别为72.9%、81.6%；两者联合对感染性休克脓毒症休克病人治疗1个月不良预后的AUC为0.913，其灵敏度、特异度分别为82.3%、93.4%。详见图1。

2.4影响脓毒症休克病人预后的临床资料比较与预后良好组相比，预后不良组脓毒症休克病人中具有肝硬化史、糖尿病史、白血病史、吸烟史者比例较高（均P＜0.05），APACHEⅡ评分、SOFA评分较高（均P＜0.05），乳酸含量明显较高。详见表3。

图1 血浆淀粉样蛋白A（SAA）、硫化氢（H2S）水平对脓毒症休克124例预后诊断价值的受试者工作特征曲线（ROC）

表3 脓毒症休克预后良好组和预后不良组病人临床指标比较

2.5logistic回归分析脓毒症休克预后的影响因素以脓毒症休克预后为因变量，以肝硬化、糖尿病、白血病、吸烟、APACHEⅡ评分、SOFA评分、乳酸、SAA、硫化氢水平为自变量，行logistic回归分析，结果显示肝硬化、白血病、APACHEⅡ评分、SOFA评分、SAA、硫化氢为脓毒症休克预后的危险因素（P＜0.05）。详见表4。

表4 影响脓毒症休克预后124例的logistic回归分析

3 讨论

脓毒症休克是临床常见的由各种感染引起的急性循环功能衰竭，组织器官灌注不足使机体缺氧、缺血，进而造成细胞氧利用障碍及代谢紊乱［6-7］。脓毒症休克因其发病率高，死亡率高，已经成为重症监护室（ICU）病人死亡的重要原因，严重危害人类健康［8］。临床急需寻找灵敏度高的生物学标志物来反映脓毒症休克的发生、发展，在发病早期做好有效诊断。

SAA是一种存在于血浆中的急性时相反应蛋白，是临床常用的炎性检测指标，参与免疫应答、脂质代谢和炎症防御等过程［9-10］。健康人体内SAA含量甚少，但当机体受到细菌或病毒感染后，细胞因子白细胞介素-1、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子诱导肝脏分泌SAA，SAA水平明显升高，在8～12 h能达到峰值，严重情况下，其水平可达到正常值1 000倍［11］。SAA在感染后含量迅速升高，因此一旦机体脓毒症休克后，动态监测SAA水平有助于脓毒症休克的早期诊断［12］。相关研究表明，SAA在机体发生炎症反应过程中通过多条信号通络，参与肿瘤、自身免疫性疾病的发生与发展［13-14］。李守玮［15］检测了SAA在休克病人体内水平，结果显示休克组病人SAA明显高于其它程度感染组。本研究中，脓毒症休克病人血浆SAA水平明显高于对照组（P＜0.05），提示SAA水平与脓毒症休克发病发展相关，SAA有望作为脓毒症休克动态发展的监测指标与治疗靶点。

内源性硫化氢主要是通过磷酸吡哆醛-5’-磷酸-依赖性酶［胱硫醚-β-合成酶（CBS）、胱硫醚-γ-裂解酶（CSE）］催化蛋氨酸等含硫氨基酸等产生［16-17］。硫化氢作为气体信号分子，因其脂溶性特性，使其能自由通过血脑屏幕故障，进入中枢神经系统进而调节神经系统［18］。正常状态下，硫化氢通过环磷酸腺苷途径，增加学习记忆力，通过下丘脑-垂体-肾上腺系统调节神经内分泌，还通过调节细胞钙稳态，清除炎性因子和自由基，抑制氧化应激反应和血管平滑肌增殖等保护自身［19］，但在病理状态下，经胡乔华等［20］研究发现脓毒性休克大鼠脑组织中硫化氢含量升高显著，推测硫化氢可能是通过KATP通道抑制脓毒性休克大鼠的心血管活动，包括降低病人血压、减慢病人心率，加重脓毒症病人的症状。经本研究发现，脓毒症休克病人体内硫化氢水平明显高于健康者（P＜0.05），提示硫化氢可能参与脓毒症休克的发生与发展，表明硫化氢有望作为脓毒症休克疾病的监测指标。

本研究通过对脓毒症休克病人系统治疗后，发现预后不良组血浆SAA、硫化氢水平明显高于预后良好组，提示SAA、硫化氢在脓毒症休克的发生与发展中发挥一定作用，且血浆SAA、硫化氢水平可能对脓毒症休克预后有一定的评估价值。本研究显示，血浆SAA、硫化氢水平预测脓毒症休克预后的AUC分别为0.812、0.788，当血浆SAA水平高于132.45 μmoL/L 或硫化氢水平高于110.03 μmoL/L，病人脓毒症休克不良预后可能性较大，提示血浆SAA、硫化氢水平对脓毒症休克预后有一定评估价值；血浆联合预测脓毒症休克预后的AUC为0.913，其灵敏度为82.3%，特异度为93.4%，提示血浆SAA、硫化氢联合评估脓毒症休克预后的价值高于单独预测，两者联合可有效提高对脓毒症休克预后的评估效能，为临床医生及时采取必要措施提供理论依据。进一步研究显示肝硬化、白血病、APACHEⅡ评分、SOFA评分、SAA、硫化氢为脓毒症休克预后的危险因素，APACHEⅡ评分、SOFA评分增高，SAA、硫化氢含量增加均可能增加脓毒症休克预后不良概率，及时了解病人疾病史，并监测SAA、硫化氢水平，有助于及时改善脓毒症休克预后情况。

综上所述，SAA、硫化氢在脓毒症休克病人血浆中呈高水平，两者可能参与脓毒症休克的发展进程，对脓毒症休克预后有较高的预测效能。