操作技能直接观察评估在全科医学科毕业实习中的应用效果研究

齐殿君，朱亮亮，王爽，于晓松

有研究结果显示，面向临床医学专业开展全科医学科病房实习，不仅完善了医学生全科医学教学体系，而且深化了医学生对全科医学的认识，增加了医学生未来从事全科医学的可能性，对全科医学的发展和全科医生制度的实施具有重要的现实意义［1］。目前的全科医学科毕业实习尚处于探索阶段，教学方法和教学评价手段都比较简单，有待于进一步探索和完善。操作技能直接观察评估（direct observation of procedural skills，DOPS）是一种新型临床操作技能评价方法，教师在观察住院医师技能操作的同时给予评价与反馈，简单高效，受到越来越多的应用［2］。国内应用DOPS作为形成性评价的报道较少。本研究拟在全科医学科毕业实习中采用DOPS进行形成性评价，通过直接观察学生技能操作过程即时给予评估和反馈，旨在加强学生临床技能培训的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2018年9—10月，采用整群抽样方法选择中国医科大学2013级七年制临床医学专业（大学五年级）学生72例为研究对象，其中男30例，女42例。所有学生均已了解并自愿参加本研究。采用随机数字表法将72例学生随机分为试验组和对照组，每组36例。其中，试验组男15例，女21例，平均年龄（22.3±0.7）岁；对照组男15例，女21例，平均年龄（22.2±0.6）岁。两组性别比例相同，年龄比较，差异无统计学意义（t年龄=130.679，P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 教学组织 每周安排一组学生（试验组和对照组各9例）进入全科医学科病房参加为期1周的轮转实习。试验组和对照组均开展以下4项教学内容：（1）每人由1例固定的主治医师带教，并作为实习医师管理1～2张病床、2～3例患者。医学生在管理患者的时候，主治医生全程监督并及时给予教学指导。（2）参加1次科内小讲座。小讲座的主讲人由病房带教教师担任。小讲座内容包括社区转诊、慢性病共病、慢性病危险因素等内容。（3）参加1次教学查房。教学查房安排病房副教授以上职称的带教教师主讲，全体主治医师和住院医师参加。（4）临床操作技能培训。入科后第1天，接受1次集中培训，包括心电图机操作和胸部查体两项内容，每项内容1 h，共2 h。集中培训结束后，学生在接下来的1周临床实践过程中继续锻炼提高这两项临床操作技能水平。

1.2.2 临床实践 对照组的临床实践操作技能培训采用传统带教方法，试验组在1周的临床实践过程中开展2次DOPS形成性评价，两组由相同的教师授课。DOPS形成性评价具体实施方案如下：首先进行师资培训，向参与评价的教师介绍形成性评价的作用和意义，以及DOPS量表的内容和使用方法；试验组学生每两天接受1次DOPS评价。DOPS评估表包括11项内容：相关知识掌握；获取知情同意；临床操作技能操作前的准备工作、患者身份识别；适当止痛及镇静；执行临床操作技能的技术能力；无菌操作技术，正规“六步洗手法”洗手、手消毒；视需要寻求协助；操作后物品的处理及注意事项；沟通技巧；医学职业素养；整体表现［3］。带教教师随机选择1例住院患者接受学生进行心电图机操作和胸部查体，教师进行打分，并回到医生办公室对学生进行反馈，对学生具体技能操作的优点、缺点和需要改进之处进行点评。最后，学生对教师的教学进行反馈。统计每次DOPS评价的教师观察时间、教师反馈时间和总时间。

1.3 教学效果评价

1.3.1 出科考试 试验组和对照组均采用理论考试与实践考试相结合的方法进行考核。（1）理论考试。卷面满分为100分，题型为主观题，主要考查学生对全科医学科病房常见病种（例如高血压、冠心病、糖尿病等）的掌握情况，共10道题。所有试卷由同一名教师阅卷。（2）实践考试。技能操作能力评价采用小型临床评价演练（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）［4］和临床技能操作评分表［5］。学生在指导教师的监督下接诊1例患者，进行问诊、体格检查、初步诊断和处置。Mini-CEX从病史采集、体格检查、人文关怀、临床判断与处理、沟通技巧、组织效能和整体表现总计7个方面进行评估，每个方面满分9分。临床操作技能操作打分表满分100分，具体内容见参考文献［5］。实践考试由带教教师负责评分。

1.3.2 问卷调查 采用自制的问卷调查学生对DOPS的看法。问题包括：（1）DOPS有利于发现学生临床操作技能中的小问题；（2）学生在DOPS考核中不紧张；（3）通过接受DOPS评价，让我感到了教师对我的重视和关怀；（4）DOPS评价不会占用我太多时间，可行性强；（5）DOPS不仅可以提高学生的操作技能，还能培养学生的人文素养和交流沟通能力。答案选项采用李克特5级评分法，包括非常赞同、赞同、中立、反对、非常反对。问卷由项目组安排1例教师统一负责发放、回收并检查问卷填写是否完整、清楚，由36例试验组学生负责填写，每例学生负责填写1份问卷。共发放问卷36份，回收有效问卷36份，问卷有效回收率100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行统计分析。计数资料以相对数表示；计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组理论考试和临床技能操作评分表成绩比较 试验组与对照组学生的理论考试成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组学生的临床技能操作成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 两组Mini-CEX成绩比较 试验组学生体格检查、人文关怀、沟通技巧、整体表现得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组学生病史采集、临床诊断与处理、组织效能得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 DOPS花费时间统计 本研究统计了72次DOPS形成性评价所花费的时间。其中，临床操作时间为（11.32±1.76）min，反馈时间为（13.14±2.21）min，合计时间为（24.46±1.97）min。

2.4 试验组学生对DOPS的评价 ＞80%的学生认为DOPS有利于发现自身操作中的小问题、有助于感受到教师的重视和关怀、可行性强、可以提高操作技能、培养人文素养和交流沟通能力（见表3）。

3 讨论

3.1 DOPS有利于提高临床操作技能培训效果 基层医疗卫生机构是全科医生工作的主战场［6］。缺乏高精尖的诊疗设备是全科医生工作环境的特点之一。这就需要全科医生掌握娴熟的临床操作技能，以弥补诊疗设备方面的不足［7］。目前的临床操作技能培训以集中培训（操作演示和模拟训练）为主［8］，这与学生在真人身上进行操作有较大区别。因此，全科医学教学过程中需特别重视学生在临床实践过程中多练习临床操作技能。此外，在长期的实践教学过程中发现，由于缺乏及时的点评，学生的错误操作得不到及时纠正，形成习惯后很难改变。本研究在学生接受了集中培训和临床实践操作以后，由教师利用DOPS进行形成性评价，可以尽早纠正学生在实际操作中存在的问题。结果显示，增加DOPS进行形成性评价以后，学生的临床技能操作成绩和Mini-CEX成绩明显提高。

3.2 DOPS有利于加强人文关怀和医患沟通能力培养 全科医生提供的是以人为中心的全人照顾［9］。因此，有必要着重培养学生的人文关怀和医患沟通能力。目前，我国高等医学教育领域关于人文关怀和医患沟通能力培养方法单一，评价手段缺乏［10］。DOPS量表不仅涵盖了知识、技能，还包括知情同意、身份识别、合理寻求协助、沟通技巧等内容，对于学生综合能力的培养和岗位胜任力的提高具有很好的推动作用。本研究通过开展DOPS，在学生实践过程中及时发现和纠正学生在人文关怀和医患沟通方面的问题，以期提高学生人文关怀和医患沟通水平。结果显示，增加DOPS进行形成性评价以后，学生Mini-CEX成绩中人文关怀和医患沟通得分明显提高。

3.3 DOPS简单高效，容易被学生所接受，可行性强 形成性评价指的是为了解学生的学习情况，及时发现问题而进行的评价。每次DOPS评价不超过0.5 h，简单高效，不会给师生双方增加过多的时间负担。由于是形成性评价，成绩不计入最终的考试成绩，学生没有过多的心理负担，更容易被学生所接受。本研究结果显示，80%以上的学生认为在接受DOPS考核时不紧张，DOPS评价不会占用太多时间，可行性强。

表1 两组理论考试和临床技能操作评分表成绩比较（±s，分）Table 1 Comparison of theoretical test scores and clinical skill operation scores between the experimental group and the control group

表1 两组理论考试和临床技能操作评分表成绩比较（±s，分）Table 1 Comparison of theoretical test scores and clinical skill operation scores between the experimental group and the control group

注：对照组采用传统带教方法，试验组在对照组基础上增加了DOPS；DOPS=操作技能直接观察评估

组别 例数 理论笔试成绩 临床技能操作成绩对照组 36 73.89±8.11 72.50±7.66试验组 36 74.83±7.97 76.67±6.20 t值 -0.498 -2.538 P值 0.620 0.013

表2 试验组和对照组Mini-CEX成绩比较（±s，分）Table 2 Comparison of Mini-CEX scores between the experimental group and the control group

表2 试验组和对照组Mini-CEX成绩比较（±s，分）Table 2 Comparison of Mini-CEX scores between the experimental group and the control group

注：Mini-CEX=小型临床评价演练

组别 例数 病史采集 体格检查 人文关怀 临床诊断与处理 沟通技巧 组织效能 整体表现对照组 36 5.78±1.20 5.22±1.31 5.23±1.38 5.72±1.30 5.42±1.38 5.69±1.21 5.50±0.87试验组 36 5.89±1.72 6.06±1.67 5.97±1.44 5.86±1.48 6.22±1.62 5.55±1.34 6.08±1.32 t值 -0.318 -2.352 -2.257 -0.423 -2.268 0.461 -2.210 P值 0.751 0.021 0.027 0.673 0.026 0.646 0.030

表3 36例试验组学生对DOPS的评价〔n（%）〕Table 3 Opinions of 36 students on DOPS in experimental group

总之，在全科医学科毕业实习中开展DOPS作为形成性评价可以有效提高教学效果。但本研究样本量较小，且轮转时间偏短，可能会影响研究的评价效果，今后尚需开展大样本量研究进一步验证评价效果。

作者贡献:齐殿君、王爽、于晓松负责文章的构思与设计；齐殿君负责研究的实施与可行性分析，DOPS实施，统计学处理，结果的分析与解释，论文撰写；齐殿君、朱亮亮负责数据收集与整理；朱亮亮、王爽负责教学整体实施；于晓松对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。