全科住院医师规范化培训考核体系的应用与评价研究

姜睿，王永晨，姜礼红，孟佳，王君颖

全科住院医师规范化培训的实施有助于完善全科医学专业人才培养体系，提高全科医疗整体水平［1］。建立健全全科住院医师规范化培训是深化医药卫生体制改革的重要基石，是公立医院与社区基层卫生服务机构构建医联体的关键步骤［2］。科学合理的考核评价体系作为全科住院医师规范化培训成效检测的试金石，既是对培训基地教学效果和培训质量的检验，也是对学员医疗知识、临床实践、人文素养最为全面、客观的检测［3-4］。哈尔滨医科大学附属第二医院全科住院医师规范化培训基地自2014年正式招收全科医学专业住院医师，严格按照原卫生部颁发的《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》开展规范化培训，目前在培训和已毕业学员已经达到115例。本文对其全科住院医师规范化培训考核体系进行总结和评价，为制定更为科学严谨的考核评价标准提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2014—2018年哈尔滨医科大学附属第二医院全科住院医师规范化培训基地招录的100例全科住院医师为研究对象。其中，2014级学员4例，2015级学员42例，2016级学员30例，2017级学员24例。纳入具有高等医学院全日制全科医学专业本科及以上学历，拟从事全科医疗工作的应届毕业生，均经过基地的英语、理论知识、临床技能3项考试并合格，后进入哈尔滨医科大学附属第二医院全科基地住院医师规范化培训轮转学习，且自愿配合者。

1.2 研究方法

1.2.1 出科考核

1.2.1.1 考核资格 学员必须严格按照全科住院医师规范化培训大纲要求在规定时间内进行科室内的轮转。完成大纲中要求掌握的疾病种类和管床、操作例数，每月完成手写大病历两份并由带教老师批改，完成与所在科室相关学科的综述或病例报告，完成《黑龙江省住院医师规范化培训考核手册》《黑龙江省住院医师规范化培训登记手册》的登记。科室带教老师或责任教师审核学员考勤、轮转情况，符合上述出科条件者方准予参加出科考核。

1.2.1.2 考核流程 考核内容为理论考试、临床实践考核。理论考试为100道客观题（A2型题70道，A3型题30道），每题分值为1分，共计100分。考核内容均为临床病例。低于60分（不包括60分）为不及格，需要参加补考。补考低于60分（不包括60分）者根据所在科室实际情况安排补充轮转学习。临床实践考核采取客观结构化临床考试（OSCE）形式，利用临床真实病例进行考核，主要考核对本科室常见病、多发病的临床基本功，包括问诊、查体、鉴别诊断、病历书写，要求诊疗规范、诊断正确、治疗方案和提出的进一步检查内容较全面和准确，同时考察学员的医患沟通技巧、医德医风、专业素养与技能。

1.2.2 年度考核

1.2.2.1 考核资格 由全科住院医师规范化培训基地审核按照轮转大纲要求完成本年度轮转的在培学员，当年所有出科考核均通过者，不包括延期、产假、本年度各种事由请假超过15 d的学员，审核无异议符合条件方可准允参加年度考核。

1.2.2.2 考核流程 考核内容为理论考试、临床实践考核及年度个人述职报告。理论考试为100道客观题（A1型题20道，A2型题40道，A3型题35道，B型题5道），每道题分值为1分，共计100分。低于60分（不包括60分）为不及格，需要参加补考。补考低于60分（不包括60分）给予延期半年处理。临床实践考核采取OSCE形式，综合考察学员临床实践、技能操作等能力。第1年度考核内容包括：内科理论知识、心电图和X线读片、诊断学、体格检查。第2年度考核内容主要包括：内、外、妇、儿、神经内、全科、急诊科、社区全科门诊标准化病人接诊，SOAP（S-subjective data，患者的主观资料；O-objective date，患者的客观资料；A-assessment，评估；P-plan，计划）模式［5］病例书写考试。第3年度考核内容主要包括：前2年轮转的全部内容，第3年轮转的皮肤科、感染科、眼科、耳鼻喉、康复科、中医科理论知识及相关操作。

1.2.3 结业考核

1.2.3.1 考核资格 全科住院医师培训基地资格审核合格的学员，参加住院医师培范化培训并按照国家《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》要求完成全部培训计划，年度考核合格，已经取得执业医师资格证，考核手册与登记手册记录完整、真实有效。

1.2.3.2 报名流程 在学院组织下，参加结业考核的学员登录黑龙江省住院医师规范化培训专题网或中国人才卫生网注册申请，打印报名表。由基地医院盖章确认，上报材料至省住院医师规范化培训中心。考生网上打印准考证，凭准考证进行理论考试和临床技能考核。

1.2.3.3 考核流程 结业考核由本省卫生健康委员会统一组织，省住培结业考核工作领导小组协调，包括专业理论考核部分和临床实践能力考核部分。专业理论考核部分由国家统一组织，采取人机对话模式进行。临床实践能力考核由本省统一组织，包括实验室检查结果判读、病史采集与体格检查、病例分析、临床技能操作、病历书写5项内容。其中实验室检查结果判读为人机对话模式，考核时间为30 min；其他4项考核为多站式考核形式。病历书写考核采取从学员培训过程中的全部出科考核手写大病历中随机抽取1份进行打分。结业考核中专业理论考核与临床实践能力考核中任何一项不合格者，即为结业考核不合格。临床技能实践考核采取单站淘汰制，单站不合格即认定为临床技能实践考核不合格，并实行单站补考。

1.2.4 满意度调查 本研究在查阅相关文献和专家论证的基础上，结合全科医学自身专业特点，设计针对现行考核评价体系的《全科住院医师规范化培训考核评价管理办法满意度调查问卷》。以2014、2015、2016、2017级100名全科学员为调查对象。调查问卷由两部分组成：一部分为学员基本情况调查；一部分为全科住院医师规范化培训考核评价管理办法满意度调查。包括13个条目，各条目按5点计分法，非常满意=5分，比较满意=4分，一般=3分，比较不满意=2分，非常不满意=1分，各条目平均得分=（非常满意人数×5+比较满意人数×4+一般人数×3+比较不满意人数×2+非常不满意人数×1）/95。共发放调查问卷100份，回收有效调查问卷95份，有效回收率为95%。

1.3 统计学方法 采用Excel 2016整理数据，采用SPSS 22.0统计软件进行描述性统计分析，计数资料以相对数表示。

2 结果

2.1 全科学员基本情况 95例参与全科住院医师规范化培训学员中，15级41例，16级30例，17级24例；男30例（31.6%），女65例（68.4%）；年龄＜25岁24例（25.3%），25～30岁67例（70.5%），30～35岁4例（4.2%）；学历为本科92例（96.8%），硕士3例（3.2%），其他基本情况见表1。

2.2 考核成绩 2015、2016级学员在连续3年的年度考核中第1次不通过者，参加2次补考，最终通过率均为100.0%；2015级学员结业考试通过率为88.6%，2016级学员结业考试通过率为100.0%；国家执业医师资格考核一次通过率以2016级最高，达86.7%（见表2）。

2.3 全科住院医师规范化培训考核评价管理办法满意度调查结果 13个条目平均得分2.5～4.0分。全科学员认为目前的考核体系有助于对临床基本技能与实践操作的考查、对促进全科医学临床思维有帮助，两项得分均为4.0分，最为满意。满意度较低的两个条目为有助于对科研能力的考查和目前的考核体系能够客观地评估住院医师的综合能力（见表3）。

表1 全科住院医师规范化培训学员基本情况Table 1 Basic situation of the trainees participating in the standardized general medicine residency training

表2 2015、2016、2017级全科住院医师规范化培训学员考核结果统计〔%（n/N）〕Table 2 Examination results of 2015，2016 and 2017 grade trainees participating in the standardized general medicine residency training

表3 全科住院医师规范化培训考核评价管理办法满意度调查结果（n=95）Table 3 Survey on trainees' satisfaction with the standardized general medicine residency training assessment items

3 讨论

大部分欧美发达国家和部分发展中国家的医学生在本科毕业以后都要经过住院医师培训阶段，才能逐步成为合格的住院医师［6］。我国住院医师规范化培训尤其是全科医生的培养还处于初级阶段，任重而道远，科学全面培养合格的全科住院医师，既要参考国外的实践经验，也要符合中国国情［7］。随着现代医学向着整体化、综合化、多元化的“生物-心理-社会”医学模式发展，基层医疗卫生服务正面临着比以往更高的要求［7-9］。哈尔滨医科大学附属第二医院全科基地高度重视全科医生的培养，力求保证培训质量、教学效果，积极提高培训学员综合运用和掌握理论知识、实践操作的能力，实现通过3年系统规范化的培训，得到真正意义上综合素质的提高，达到我省全科医学专业人才培养的标准，为实现广大人民群众基本医疗卫生服务保障的宏伟目标添砖加瓦。

3.1 全科住院医师规范化培训考核评价体系的初步成果

3.1.1 逐渐规范的考核评价标准体系 由于各省之间的差异较大，应结合实际建立科学合理的培训标准，避免出现“一刀切”现象。一方面政策制定部门要对其相关政策定期适时进行调整改进，确保政策的实施能够适应培训需求；另一方面要综合考虑培训基地实际能力来进行师资、学员的安排，以达到提高全科住院医师医疗能力的培训目标［10］。本院日常考核、出科考核、年度考核、结业考核经过几年时间的评估、调整，如今已逐渐规范、合理。本研究结果显示，2015、2016级3年年度考核最终通过率均为100.0%；2015级学员结业考试通过率为88.6%，2016级学员结业考试通过率为100.0%，提示该考核评价体系能够较为客观地对学员综合能力做出评价。另外，全科学员对全科住院医师规范化培训考核评价管理办法满意度平均得分2.5～4.0分，可接受度良好。但是，现行的考核体系对科研能力的考查是“短板”，这可能与本省全科医学科成立较晚，还缺乏系统的学员管理体系，对科研能力的培养还缺乏足够的重视和有效方法有关；目前的考核体系对于评估住院医师的综合能力尚有欠缺。所以还需及时查漏补缺，进一步完善考核评价标准体系。

3.1.2 逐步完善的基层实践基地 本院基地相关负责人精心遴选符合国家标准的基层实践基地，最终确定先锋路、共乐卫生服务中心（哈尔滨市南岗区与道里区的模范）与本院基地签署协同书，全力保障全科学员的基层实践工作。基地安排经验丰富的全科临床师资每月两次下社区，开展教学示范、教学查房、门诊带教、教学监督、疑难病例会诊等，同时邀请社区师资来医院与专科团队联合教学查房，每月定期举办社区联合会议，共同探讨并解决带教、考核中存在的问题，协助社区建全考核评价机制，完善教学管理制度。

3.1.3 师资队伍建设初见成效 本省全科住院医师规范化培训逐渐得到有关部门的高度重视。本基地现有全科师资129例，其中包括基层师资26例，临床师资103例。临床师资中包含临床相关师资94例，全科医学师资9例。带教师资均经过系统的全科医学培训，旨在全面提高带教师资全科医学的带教能力和带教意识，并使其全面理解全科医学理念和诊疗模式，掌握全科医疗的基本技能。带教师资均通过考核取得全科师资合格证书。日臻成熟的培训保障体系、资源丰富的师资队伍，也吸引着更多的优质生源，对我省全科医学医疗卫生事业发展有着广泛、深远的影响。

3.2 全科住院医师规范化培训考核评价标准的不足之处

3.2.1 考核形式和内容有待细化 全科住院医师所掌握的临床知识绝不等同于各专科知识的层层叠加，全科学员的出科考核形式和内容不能同专科学员完全一致。例如，全科医生有自己独特的全科门诊接诊考核标准，但是在实际临床实践考核中，都是与专科学员一样在床旁或专科门诊进行，无法体现全科门诊接诊水平。在理论考核中，全科学员与专科学员用同一份试卷考核，在知识深度与广度上不能有所区别，不利于全科学员全科专业理论知识的掌握。技能操作考核中，全科学员与内科学员考核内容相似，基层理疗卫生服务中经常遇到的导尿术、留置胃管、小儿生长发育测量、妇科检查等很少出现在考核中。

3.2.2 对全科师资缺乏标准的考核细则 学员在各专业轮转过程中，由专科师资担任带教老师，固然专科师资可在其专业领域教授学员最新最全的知识与经验，但是专科、全科不区分，不同专业相同带教，表现出“一锅炖”的情况。学员学到了专业知识，但是对基层医疗工作用处不大。个别专科带教老师缺乏全科带教思维的突出问题，不仅体现在临床实践基地，也存在于社区实践基地。虽然社区实践基地由全科医生担任全科带教老师，但是其数量匮乏，质量良莠不齐，带教热情不高，学员普遍反映社区师资的整体水平欠佳，社区的6个月轮转对学员来说性价比低。

3.2.3 考核、登记手册与临床实际轮转情况有出入 轮转手册中部分轮转计划并不完全适用于本省的实际情况，比如皮肤科、眼科、耳鼻喉科、康复科、中医科、感染科实施半个月的科室轮转，时间短、效果不佳，甚至是“走马观花”。从带教老师的角度来看，也很难进行学员各方面的管理，难免会出现“散养”的情况。又因为对学员把控不足，导致考核内容与专科学员的轮转要求无异，全科学员在最终考核中与专科学员成绩存在不小差距，这种评价是不客观的。考核与登记手册中要求的病种与临床实际情况相距甚远，很多要求的病种在如今的临床工作中很难遇到，比如神经内科不再收住脑出血患者，手册上脑出血却是必填项目，还有数量的限制，这导致学员很难全部完成手册考核与登记。

总之，制定和实施全面系统的考核评价体系是全科住院医师规范化培训的重要保障。黑龙江省全科住院医师规范化培训任重道远，只有系统化的培训体系、科学化的考核标准、常抓不懈的贯彻实施，才可能使我国全科医生住院医师规范化培训走上国际专业化的轨道，尽快使全科医生成为全国医疗卫生行业服务事业的坚实力量。

作者贡献:姜睿负责文章的构思与设计，数据整理，统计学处理，结果的分析与解释，撰写论文；姜睿、孟佳负责研究的实施与可行性分析；姜睿、王君颖负责数据收集；王君颖负责论文修订；孟佳负责英文的修订；姜礼红负责文章的质量控制及审校；王永晨对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。