痰热清注射液治疗急性脑卒中伴发卒中相关性肺炎的临床观察∗

潘 政 程小丽 马永贞 梁 成 王钦鹏 刘晓晓

（1.兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030；2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；3.上海德济医院，青岛大学上海临床医学院，上海 200333）

在我国，急性脑卒中逐渐成为威胁中老年人群健康的主要疾病。本病具有较高的发病率、致残率、致死率、复发率[1-2]。卒中相关性肺炎（SAP）是卒中的常见并发症，发生率为7%～22%。肺部感染不仅使患者医疗费用剧增[3]，也会影响患者预后，甚至导致卒中患者死亡[4-6]。因此及时诊断与治疗SAP影响着急性脑卒中患者预后。中医学认为SAP的发生与中风后经络受损，外邪入侵，热邪壅肺，痰热阻肺有关[7-8]。本研究应用痰热清注射液联合临床常规治疗SAP。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：参考文献[9-10]制定。2）纳入标准：符合SAP诊断标准，脑卒中后胸部影像学检查出现肺部浸润性病变并合并下列症状中2项以上的感染依据：腋温在38.0℃以上；新出现的咳嗽、咯痰或者原有呼吸道症状加重；肺部实性病变或伴随湿啰音；血常规示白细胞≤4×109/L，或≥10×109/L。中医辨证属痰热壅肺证：咳嗽气息急促，或喉中有痰声，痰多稠黏或为黄痰，咯吐不爽，或痰有热腥味，或咯吐血痰，胸胁胀满，或咳引胸痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻，舌质红，脉滑数[11]。3）排除标准：入住神经内科重症监护室不足24 h；脑卒中发病前已确诊患有肺部疾病；颅脑转移者；血液病患者；妊娠期与哺乳期妇女。

1.2 临床资料 选取2017年6月至2018年12月在兰州大学第二医院NICU收治急性脑血管病伴发SAP患者103例。根据随机数字表法分为观察组与对照组，对照组51例，观察组52例。对照组男性22例，女性29例；脑出血23例，脑缺血28例；年龄（64.81±14.19）岁；卒中病程（7.01±0.05）d；SAP病程（4.35±0.12）d。观察组男性22例，女性30例；脑出血24例，脑缺血28例；年龄（65.30±14.70）岁；卒中病程（7.10±0.01）d；SAP病程（4.37±0.15）d。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）对照组给予常规治疗。（1）一般治疗：积极治疗原发病。给予防治脑水肿、改善脑代谢等常规治疗。给予20%甘露醇，并积极控制各种合并疾病。（2）加强口腔护理及综合管理。（3）抗感染治疗：初期经验性治疗，同时结合痰培养结果调整抗菌药物。（4）化痰与痰液引流：每2小时给予更换卧位1次，翻身的同时叩背1次。患者床头抬高30°～45°，每12小时行震动排痰机震动排痰，震动频率为20～25次/min，时间不低于20 min。2）观察组：在对照组治疗基础上加用痰热清注射液（上海凯宝药业，国药准字Z20030054）40 mL，兑入0.9%氯化钠注射液250 mL，每日1次，静脉滴注。两组治疗时间均为7 d。

1.4 观察指标 1）观察并记录两组患者第1、3、7日血清降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）检测数值及动态复查患者胸部影像。2）观察两组患者治疗前后临床肺部感染评分（CPIS），美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。3）观察两组治疗前后临床疗效、住NICU时间、胸部影像恢复时间、体温恢复正常（体温≤37.0℃）时间及白细胞恢复正常（白细胞计数4～10×109/L）时间。

1.5 疗效标准[11]痊愈：咳嗽、咯痰消失，胸部影响及体温恢复正常，中医证候积分减少≥85%。显效：咳嗽、咯痰明显好转，胸部影像及体温基本正常，中医证候积分减少60%～85%（不含85%，含60%）。有效：咳嗽、咯痰好转，胸部影像及体温基本正常，中医证候积分减少30%～60%（不含60%，含30%）。无效：咳嗽、咯痰，胸部影像及体温无变化或加重，中医证候积分减少＜30%。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总病例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS14.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组PCT和CRP水平比较 见表2。两组治疗1 d时PCT、CRP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗3 d及7 d，PCT、CRP水平均明显降低，观察组在治疗7 d时，PCT、CRP水平明显低于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组PCT和CRP水平比较（±s）

表2 两组PCT和CRP水平比较（±s）

与本组治疗1 d比较，∗P＜0.05；与对照组同时期比较，△P＜0.05。下同

组 别CRP（mg/L）时 间PCT（ng/mL）观察组（n=52）对照组（n=51）48.13±4.02 33.80±2.28*18.73±2.33*△48.89±4.01 35.50±2.84*20.73±2.27*治疗1 d治疗3 d治疗7 d治疗1 d治疗3 d治疗7 d 3.83±0.75 2.42±0.98*1.67±0.71*△3.67±0.73 2.33±0.97*1.79±0.72*

2.3 两组治疗前后CPIS及NIHSS评分比较 见表3。两组治疗后CPIS及NIHSS评分均明显降低，且观察组评分降低程度更明显（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后CPIS及NIHSS评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后CPIS及NIHSS评分比较（分，±s）

组别观察组（n=52）对照组（n=51）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CPIS评分4.05±0.81 2.16±0.61*△4.10±0.85 3.25±0.69*NIHSS评分24.77±3.25 21.78±3.21*△24.86±3.21 23.81±3.11*

2.4 两组胸部影像恢复时间、住NICU时间、体温恢复正常及白细胞计数恢复正常时间的比较 见表4。观察组胸部影像恢复时间、住NICU时间、体温恢复正常及白细胞计数恢复正常时间均明显短于对照组（均P＜0.05）。

表4 两组胸部影像恢复时间、住NICU时间、体温恢复正常及白细胞计数恢复正常时间比较（d，±s）

表4 两组胸部影像恢复时间、住NICU时间、体温恢复正常及白细胞计数恢复正常时间比较（d，±s）

组别观察组对照组n 52 51胸部影像恢复时间8.08±0.94△9.12±0.37住NICU时间10.18±0.81△13.38±1.38体温恢复正常时间7.51±0.25△8.62±0.30白细胞计数恢复正常时间8.01±0.51△8.80±0.53

3 讨 论

有研究表明，SAP已渐成为脑卒中患者死亡的独立危险因素[12]。随着早发SAP机制研究的进一步深入，人们认识到早发SAP的发病机制可能与机体的免疫炎性反应失调相关，包括卒中诱导的免疫抑制、卒中后吞咽困难及神经源性肺水肿等[13-14]。SAP与患者脑卒中后机体的功能障碍关系密切。患者脑卒中后脑组织受损，致使免疫功能降低，易发生肺部感染。另外，患者昏迷、吞咽困难导致误吸也是本病的原因。但SAP有更为复杂的病理生理基础，与单纯吸入性肺炎存在一定的差异[15]。SAP的发生亦与卒中后颅内高压、神经源性肺水肿密切相关，区别于普通的肺部感染，单纯抗生素治疗效果欠佳，需要在对原发病的救治基础上治疗肺炎[16]。

急性脑卒中属中医“中风”范畴，而SAP虽在中医中无具体病名，但根据其具体表现可归为“咳嗽”。本研究选择痰热壅肺证患者。此类患者或素体嗜好肥甘，痰湿壅盛，或患病后机体转侧不利。“脾主四肢”，脾胃失养，内生痰浊。痰与外邪夹杂，上干于肺，阻塞气道，肺气上逆而生咳嗽。在患病过程中，患者感受外邪，或热，或风，或寒，风寒化热或肺热蒸液为痰，加重咳嗽症状。研究发现，在细菌感染时，尤其是脓毒血症中PCT的含量升高，此现象与疾病的严重程度有关。既往研究显示，应用中医理论治疗SAP疗效显著[7，17]。痰热清注射液成分包括黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘[16]。黄芩可泻湿火，除湿热，治疗壮热烦渴、肺热咳嗽。熊胆粉、山羊角性寒，均有解热、解痉之效。金银花、连翘合用，具有清热解毒之效。有研究表明，痰热清注射液对于老年SAP并全身炎症反应综合征患者具有显著的临床疗效[18]。本研究发现，痰热清注射液静滴联合常规治疗能明显降低血清PCT、CRP水平，改善SAP患者NIHSS及CPIS评分，并明显缩短患者胸部影像恢复时间和住NICU时间。应用痰热清注射液后，患者体温和白细胞计数恢复正常时间也较常规治疗减少。本研究体现了中医调节肺腑、扶正固本的辨证思路，为进一步研究SAP发病机制和治疗方法提供了依据。