颅脑肿瘤患者的预后影响因素分析

杨 柳 王 蒙 赵培超 丁大领 王俊宽 薛茗予 薛志玲

郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052

颅脑肿瘤是神经系统常见疾病之一，分为原发性与继发性两大类。原发性颅内肿瘤发生于脑实质，如脑组织、脑垂体、脑膜等；继发性肿瘤是由身体其他部位转移到颅内的肿瘤类型[1]。据统计颅内肿瘤发生率(4～10)/10万人，其中恶性达总数的一半。颅内肿瘤病死率高，在12岁以下儿童中病死率据第1位，成人死亡病因中据第10位，严重威胁人类生命健康[2]。由于脑部肿瘤位置特殊及其异构生物学特性，多数化疗药物无法直接穿透血脑屏障作用于肿瘤细胞，而手术治疗无法达到完全切除，尤其是大脑皮质、基底节、脑干、丘脑肿瘤，手术或介入治疗甚至可能导致患者术后症状较术前更加严重，造成更为糟糕的预后[3]。传统药物治疗局限性也较多，多数化疗药物无法对肿瘤细胞产生化疗效应。本研究分析颅脑肿瘤患者的生存状况及其影响因素，旨在为评估患者预后及指导临床个体化治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾分析2012-04—2015-01郑州大学第一附属医院的140例颅脑肿瘤患者的临床资料，其中男81例，女69例；年龄26～75(54.28±13.66)岁；病理类型：神经胶质瘤59例，脑膜瘤48例，转移瘤17例，垂体腺瘤13例，神经鞘瘤3例；首发症状：头痛59例，肢体无力麻木33例，呕吐24例，癫痫发作9例，精神症状6例，复视5例，颈痛活动受限3例，闭经、泌乳1例。纳入标准：(1)所有患者经颅脑CT/MRI或病理组织学证实；(2)重要脏器(心、肺、肝、肾等)功能基本正常；(3)临床资料完整。排除标准：(1)合并肝、肾、脑血管系统等重要脏器严重疾病；(2)合并全身严重疾病、精神疾病；(4)无法获得随访资料者。

1.2方法

1.2.1 治疗方法：由于年限跨度大以及患者个体化差异，治疗方式不同，主要为手术治疗，进行或不进行术后辅助治疗。依据术前、术后影像学检查以及手术记录明确手术切除程度，将手术切除>99%定义为完全切除；手术切除90%～99%%定义为次全切除；手术切除50%～<90%定义为部分切除。术后放疗均通过三维适形放疗(3DCRT)或三维适形调强放疗(IMRT)，Ⅱ级患者DT照射50～54 Gy，Ⅲ级患者DT照射58～60 Gy。辅助化疗药物与方案：尼莫司丁化疗；替莫唑胺化疗；卡铂+环磷酰胺+长春新碱化疗；环磷酰胺+长春新碱+依托泊苷化疗。

1.2.2 资料收集与随访：回顾性总结治疗情况，分析患者性别、年龄、KPS评分、病理类型、Ki-67指数。通过电话、门诊或微信跟踪随访，记录患者生存情况及预后。以确诊颅内肿瘤时间为开始时间，截止时间为2020-01-01。

1.3统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件分析，通过Kaplain-Maier方法描绘生存曲线，计算生存率，通过Log-Rank检验比较生存率，对可能影响预后的因素通过单因素选出有意义项后将其纳入多因素COX回归模型，确定预后的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1随访生存结果随访截止至2020-01-01，1 a生存率为87.78%，3 a生存率为43.33%，5 a生存率为29.29%，中位生存时间(MST)为34.6个月。见图1。

图1 140例患者随访生存分析

2.2影响颅脑肿瘤患者预后的单因素分析结合患者性别、年龄、病理类型、治疗方式等临床特征分析发现，手术方式、术前KPS评分、病理分型、有无术后放疗、Ki-67水平对患者术后生存期有显著影响(P<0.05)，而患者性别、肿瘤最大直径、有无钙化、有无脑积水对生存期无明显影响(P>0.05)。见表1。

2.3影响颅脑肿瘤患者预后的COX多因素分析将单因素分析中具有统计学意义的单因素，包括年龄、手术方式、术前KPS、病理分型、术后放疗、术后化疗、Ki-67水平进行COX比例风险回归分析，结果显示，年龄、手术方式、术前KPS、病理分型、术后放疗、术后化疗、Ki-67水平是颅脑肿瘤患者预后的影响因素。见表2。

3 讨论

颅脑肿瘤起病较为缓慢，突出表现为慢性颅内压增高，患者主要表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿等，越靠近中线、恶性程度越高的患者，颅内高压症状出现越早[4]。本研究对140例颅脑肿瘤患者的临床资料进行分析，结果显示，年龄是影响颅内肿瘤患者预后的独立危险因素。分析其可能原因：首先，高龄患者对手术和术后放化疗治疗耐受性较差；其次，随着年龄增长，恶性肿瘤发生率也相应增加，年龄对预后影响的部分原因可能是病理分级导致的[5]。本研究将颅内肿瘤患者依据肿瘤直径分为3组，单因素分析显示，不同肿瘤直径患者生存率比较无明显差异，即肿瘤大小与患者的预后无关。术前KPS评分可在一定程度上反映患者机体功能，一般认为评分≥70分的患者拥有更好的术前状态[6-9]。本组资料经Cox多因素回归分析发现，术前KPS评分≥70分的患者1、3、5 a的生7存率明显高于KPS评分<70分患者，术前KPS评分也是颅内肿瘤患者预后的因素之一。这可能是由于术前机体功能状态较好的患者，对手术及放化疗治疗耐受性较好，自身康复能力较佳[10-11]。肿瘤生长、侵袭能力和细胞增殖关系密切，Ki-67表达高峰在有丝分裂期，Ki-67在细胞增生间期不表达，是反映细胞增殖最敏感指标之一[12]。ABOUSHOUSHA等[13]研究表明，Ki-67的表达与颅内肿瘤患者预后显著相关，阳性率越高，越易复发，患者生存时间越短。本研究中Ki-67指数≥10%是导致颅内肿瘤患者死亡的独立危险因素，与其他研究结果一致。

表1 影响颅脑肿瘤患者生存的单因素分析

表2 影响颅脑肿瘤患者生存的COX多因素分析

肿瘤类型不同的患者预后情况亦不同，本研究显示，垂体腺瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤患者预后优于胶质瘤患者；本组转移性肿瘤多在3 a内死亡，腺瘤和神经纤维瘤5 a生存率均>60%，肿瘤病理类型是影响颅内肿瘤患者预后的独立危险因素。目前，颅内肿瘤的治疗采用综合治疗方法，即以手术为主，放化疗和免疫治疗等为辅的治疗方法[14-16]。手术是颅内肿瘤最为有效的治疗方法，可直接切除肿瘤组织，有效缓解颅内压增高，改善神经功能障碍，但对于手术切除范围是否对患者预后造成影响，争论较大[17-18]。有研究对56例胶质瘤患者进行随访，结果显示，全切患者5 a生存率达38.9%，大部分切除为13.6%，部分切除为0，提示肿瘤全切者生存期较长。本研究中全切患者1、3、5 a生存率较高，与其研究结果一致。全切解除了肿瘤占位效应，减少进入周期增殖的细胞，减缓肿瘤生长速度，患者术后生存时间长。然而，临床上瘤体直径大、肿瘤位置深的患者，在完全切除肿瘤时，易损伤周围脑组织与重要的神经及血管组织，因此仍选择次全切除或部分切除。颅内肿瘤，如胶质瘤具有浸润性生长的特点，且大部分存在复发的可能，因此，外科手术即使是通过显微镜也难以做到真正意义上的完全切除，因此，术后放化疗可有效提高患者生存率。

Cox比例风险模型表明，年龄、手术方式、术前KPS、病理分型、术后放疗、术后化疗、Ki-67水平是颅脑肿瘤患者预后的影响因素。年龄越大、术前KPS评分越低、Ki-67表达水平越高者预后越差。全切手术、术后进行放化疗将有助于改善患者预后。病理类型为垂体腺瘤、神经鞘瘤患者生存率高于神经胶质瘤、脑膜瘤患者，以脑转移瘤患者生存率最低。