经远端桡动脉路径行全脑血管造影术临床分析

佘振垒 王小虎 瞿珍清

河南省省立医院，河南 郑州 450000

随着经颅多普勒超声检查(TCD)、颅脑磁共振血管成像(MRA)、颅脑CT血管成像(CTA)、全脑血管造影术(DSA)等在临床中应用，脑血管疾病的确诊率不断提高。目前，脑血管疾病诊断的“金标准”仍是全脑血管造影术，为进一步治疗提供了重要信息。因股动脉粗直，穿刺成功率高，经股动脉入路一直被认为是行脑血管造影术的常规入路。1989年CAMPEAU成功经桡动脉入路行冠状动脉造影术[1]，此后，该穿刺入路经过多年的改进和完善，逐步运用到脑血管介入领域[2]，可减少穿刺部位并发症，不需卧床和暴露隐私部位，增加了患者舒适度。然而，随着该技术在临床上应用，与股动脉入路相比其难度较大，包括动脉穿刺、插管过程、导管操作等，同时也增加了操作时间和射线暴露时间[3-8]。目前，经远端桡动脉入路在冠状动脉介入领域已有应用，但在脑血管介入中尝试者甚少。股动脉入路操作简便，成功率高，但需要卧床制动、暴露隐私部位，并有引起局部血肿、假性动脉瘤、动脉夹层等风险。桡动脉穿刺可避免以上问题，但术中桡动脉痉挛、术后桡动脉闭塞、压迫止血引起手部肿胀、局部皮肤损伤等情况仍时有发生。远端桡动脉入路行全脑血管造影术减少了以上情况的发生，有更高的安全性和舒适性[9-12]。但该技术对术者要求更高，尚待完善和推广。河南省省立医院2019-06—10尝试对32例经远端桡动脉路径行全脑血管造影术，对该技术的安全性和可行性进行分析，获得满意效果。

1 资料与方法

1.1研究对象选取2019-06—10在河南省省立医院经远端桡动脉路径行选择性全脑血管造影术的脑血管疾病患者32例，男20例，女12例，年龄36～72(53±2)岁。

入选标准：(1)有缺血性或出血性脑血管病、脑动脉瘤史；(2)经颈动脉超声、TCD、MRA、CTA等检查，考虑颅内外动脉狭窄、闭塞或脑动脉瘤；(3)Allen试验阴性；(4)远端桡动脉搏动良好。

1.2方法患者取平卧位，右上肢伸直并外展，常规消毒右手至肘部并无菌洞巾铺盖，充分暴露手背桡侧，穿刺点选在拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间，即“鼻烟壶区”，远端桡动脉搏动最明显处(图1)，用1%利多卡因2 mL局麻，应用泰尔茂或爱普特穿刺针，沿穿刺针送入0.021英寸导丝，退出穿刺针后，作2 mm皮肤切口，插入5F桡动脉鞘管，鞘管内注入200 μg硝酸甘油，缺血性脑血管病者沿鞘管予以普通肝素2 000 U。采用德国西门子公司生产的Artis Zee Ⅲ/zeego Ⅲ血管造影系统及德国MEDRAD Mark 7 Arterion高压注射器。常规应用5F pigtail猪尾导管、Simmons 2型导管，在260 cm泥鳅导丝引导下，行主动脉弓和全脑血管造影术(图2～7)。统一使用非离子型造影剂碘克沙醇注射液(北京北陆药业股份有限公司)，主动脉弓流速20 mL/s，流量25 mL；颈总动脉流速4～5 mL/s，流量8～10 mL；椎动脉流速3～4 mL/s，流量6～7mL。投照位置选择前后位和侧位，图像采集时间从动脉期至静脉期。手术完毕拔除动脉鞘，无菌纱布卷加压包扎(图8～9)，4 h后解除。

图1 远端桡动脉穿刺点

Figure 1 Puncture point of distal radial artery

图2 以Simmons 2行主动脉弓造影

Figure 2 AORTIC arch angiography with Simmons 2

图3 以VER行右锁骨下动脉造影

Figure 3 Subclavian artery with VER

图4 以Simmons 2行右锁骨下动脉造影

Figure 4 Subclavian artery with Simmons 2

图5 以Simmons 2行左锁骨下动脉造影

Figure 5 Subclavian artery with Simmons 2

图6 以Simmons 2行左侧颈总动脉造影

Figure 6 Left common carotid arteriography wiht Simmons 2

图7 以Simmons 2行左侧椎动脉造影

Figure 7 Left vertebral artery angiography with Simmons 2

图8 无菌纱布加压包扎

Figure 8 Sterile gauze pressure bandage

图9 弹力胶带包扎

Figure 9 Elastic tape bandaging

2 结果

32例患者经远端桡动脉路径顺利完成全脑血管造影术29例，成功率90.63%；其中经右侧远端桡动脉入路完成造影术28例，经左侧远端桡动脉入路完成造影术1例；其中1例出现远端桡动脉痉挛，改为近端桡动脉穿刺后顺利完成造影；2例因右侧锁骨下动脉迂曲Simmons 2型导管未能送入右侧椎动脉开口，后换用5F VER单弯导管完成右侧椎动脉造影；1例因Ⅲ型弓，导丝未能送入降主动脉，Simmons 2型导管在主动脉瓣成袢；1例造影术后出现言语不利，急查颅脑CT未见脑出血，予以扩容、抗血小板聚集、改善脑循环等对症处理，10 h后症状完全缓解。经远端桡动脉完成脑血管造影的29例患者中，均未发生桡动脉闭塞、局部血肿、手部肿胀等。经远端桡动脉入路造影术后手部活动均不受限，压迫止血时间明显缩短，舒适度明显增高。

3 讨论

因股动脉粗直，容易定位，穿刺成功率高，易于介入手术操作，故该部位已成为脑血管造影术的经典路径。但由于股动脉解剖位置较深，术后止血困难，易导致局部大出血、皮下血肿、假性动脉瘤等，局部压迫力度过大可发生迷走神经反射导致心率减慢、低血压，且需卧床制动4～6 h，易出现腰痛和排尿困难，且易发肺部感染、下肢静脉血栓形成等不良事件。相比股动脉入路，经桡动脉途径具有术后患者无需卧床、出血并发症少的优点[9]。但桡动脉穿刺入路也并非无缺点，如经多次穿刺易出现桡动脉痉挛或闭塞、压迫不当出现血肿等。1982年PYLES等[10]首次介绍了行远端桡动脉(鼻烟壶区桡动脉)置管术的成功经验。此后，研究证实经鼻烟壶区远端桡动脉途径行冠状动脉介入治疗同样安全有效，还可以避免桡动脉损伤的并发症[11]。目前已有研究表明，远端桡动脉入路行全脑血管造影术具有手术成功率高、局部穿刺点并发症低、患者舒适度高等优点[12-13]，与股动脉入路比较，主要终点事件差异无统计学意义，提示该入路安全可行[14]。

导管的选择主要包括Simmons 2、Simmons 3导管，之前研究者还尝试过多功能管、Kimny Miniradi等导引导管[15-16]。导管的直径对术中的操控有一定影响，直径越大的导管可视性、可控性越强，但更容易引起损伤血管的不良事件[15]。4F导管由于管径较细，较5F的导管更容易在扭曲的血管处扭结，导致导管无法超选血管。而5F导管由于较粗，在扭曲血管中较4F的导管更容易扭控，因而选择性插管也更容易[17]。但有研究表明，两种直径导管在使用上无明显差别[18]，因此，经远端桡动脉入路，4F、5F造影导管均可选择使用。导管成袢是经远端桡动脉入路完成全脑血管造影术的要点之一，该技术与桡动脉路径导管成袢方法相同，主要有三种方式成袢：(1)降主动脉成袢：将造影导管远端送至降主动脉内，先撤出导丝，回抽并旋转导管，成袢于升主动脉内；(2)主动脉瓣辅助降主动脉成袢：将泥鳅导丝或加硬泥鳅导丝通过主动脉瓣反折后导入降主动脉，先回抽导引导丝使反折部分消失，再引入造影导管至降主动脉，其后操作方法同前；(3)主动脉瓣成袢：将导丝送至主动脉瓣，受主动脉瓣阻挡反折导入左颈总动脉或左侧锁骨下动脉内，沿导丝缓慢跟进导管，通过扭转，使其在主动脉瓣辅助下成袢[19]。根据操作经验，Ⅲ型主动脉弓难以成袢时，可采用主动脉瓣辅助降主动脉成袢或主动脉瓣成袢。主动脉瓣辅助降主动脉成袢时超滑导丝远端不易过深，动作易轻柔，防止因导管张力突然消失而弹入颅内段血管，还可先通过猪尾导管将260 cm导丝导入降主动脉，然后交换导管将Simmons 2造影导管送入降主动脉[20]。主动脉瓣成袢时忌用加硬导丝，防止损伤瓣膜或致瓣膜附着物脱落，导丝通过瓣膜进入左心室后易致短阵心律失常，应立即抽回导管和导丝。

远端桡动脉穿刺术是经远端桡动脉路径完成脑血管造影的决定性步骤，对于如何提高鼻烟壶区桡动脉穿刺成功率，笔者体会如下：(1)定位要准确，选择远端桡动脉最佳穿刺点在拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间，即“鼻烟壶区”，此区远端桡动脉相对粗大固定；(2)因此区桡动脉表浅，走形由内上转向外下，故进针角度在15°～30°，针尖偏向内上；(3)选择非透壁穿刺法，穿刺成功率较高；(4)对于初学者，经远端鼻烟壶区桡动脉途径穿刺成功率远低于经桡动脉穿刺，应通过大量桡动脉穿刺成功的基础上，再开展此项目。

经远端桡动脉路径行全脑血管造影术可明显提高患者的舒适度，减少由股动脉或桡动脉穿刺而导致的并发症，可为脑血管介入路径提供另一种选择。但经远端桡动脉穿刺难度较常规的桡动脉穿刺难度更大，需要一定的学习曲线。