脉络丛烧灼术联合腰大池腹腔分流术治疗感染所致难治性脑积水

郝晓伟 范 波 杨晋生 张鸿日

河南科技大学第一附属医院，河南 洛阳 471003

脑积水是指由于过多脑脊液在脑室、蛛网膜下腔积聚导致脑组织功能障碍的一种神经系统疾病，可由颅内感染、创伤等所致。难治性脑积水是指经过常规治疗不愈，甚至经过数次分流手术仍未起作用的脑积水，诱发原因复杂，病情容易反复，且临床治疗难度较大[1]。调查显示[2-3]，颅内感染的发生率为2.0%～4.0%，其中脑积水的发生率为15%～40%。目前临床上针对难治性脑积水患者仍主张采用脑室腹腔(V-P)分流术，主要是利用可调压分流管实施V-P术，可减少脑脊液，减轻对局部组织造成的危害和损伤，但部分患者收效甚微，且可调压分流管V-P术穿刺操作过程中有一定风险，可损伤脑组织，进而造成神经功能损伤，增加多种并发症的发生几率，甚至可增加非计划二次手术率，影响手术效果和预后成效。报道指出[4]，腰大池腹腔(L-P)分流术与V-P分流术治疗脑积水的效果与作用相当，但前者安全性更高。脉络丛烧灼术是指对侧脑室的脉络丛电凝灼烧，可缩小扩张的脑室，减少脑脊液量，对脑积水患者有良好的效果。但是脉络丛烧灼术临床操作难度大，已经逐渐被L-P分流术与V-P分流术所取代，对于颅内感染、创伤等所致的脑积水患者临床治疗操作时需谨慎，对临床医师的要求也比较高。既往均有脉络丛烧灼术、L-P分流术与V-P分流术治疗脑积水的报道[5-7]，且均被证实有效，在脑积水患者中具有可行性和可推广价值。但如何对现有的手术方式加以改进或优化以增强难治性脑积水患者的疗效仍是目前需关注的重点问题。鉴于此，本院将脉络丛烧灼术与L-P分流术联用治疗难治性脑积水，并取得满意效果，且也有部分难治性脑积水患者考虑使用脉络丛烧灼术联合V-P分流术，也获得肯定的效果。为进一步探讨在感染所致的难治性脑积水患者中脉络丛烧灼术分别联合L-P分流术、V-P分流术的优势与不足，对比二者的临床推广与应用价值，本研究特开展回顾性分析，对比脉络丛烧灼术分别联合L-P分流术(28例)、V-P分流术(25例)患者的临床资料、手术效果及安全性，并为感染所致的难治性脑积水患者总结手术治疗经验。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入标准：(1)均确诊为颅内感染所致的难治性脑积水；(2)均实施脉络丛烧灼术；(3)实施L-P分流术或V-P分流术；(4)有完整的临床资料。排除标准：(1)其他原因所致的脑积水患者，如颅脑肿瘤、先天性脑积水等；(2)伴有心、肺、肝、肾等功能不全者；(3)梗阻性脑积水者；(4)伴有严重颅内高压者；(5)存在有脊柱或腹部疾病者；(6)伴精神障碍者；(7)本次研究所用手术已出现相关并发症者，如癫痫等。

申报医院伦理委员会批准，严格按照上述纳入与排除标准对本院2018-01—2019-03收治的53例感染所致的难治性脑积水患者的临床资料进行回顾性分析，均实施脉络丛烧灼术，其中25例实施V-P分流术为A组；余28例实施L-P分流术为B组。A组男15例，女10例，年龄42～68(52.18±7.69)岁，颅内感染时间10～21(15.42±2.18)d，脑积水时间8～18(12.50±2.07)d，颅内压90～220(181.85±25.67)mmH2O，术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分：3～5分3例，9～8分7例，9～15分15例。B组男17例，女11例，年龄40～70(53.25±7.81)岁，颅内感染时间10～24(15.86±2.25)d，脑积水时间8～18(12.47±2.10)d，颅内压90～225(182.06±24.75)mmH2O，术前GCS评分：3～5分4例，9～8分9例，9～15分15例。A组与B组基线资料对比差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法2组均实施脉络丛烧灼术，常规全麻，在神经内镜辅助下采用带导管鞘的双通道或大通道硬质神经内镜穿刺侧脑室，利用棒状双极电凝对脉络丛灼烧，直至脉络丛颜色变为苍白并萎缩，对脉络丛根部避免持续电凝，术中应注意保护毗邻的神经血管等。

A组另实施V-P分流术：选取平卧位，在患者右侧额部中线旁开2.0 cm，做发际内直切口，将其作为脑室前角穿刺点。在脐旁做一个长约5 cm的腹直肌旁切口，将皮肤、皮下组织分层切开。头部钻孔，腹部分离直至腹腔位置。在皮下组织下方采用通条做从腹部到颈部的皮下隧道，经帽状腱膜下到额部切口处做一条隧道，将分流管经皮下隧道向上牵引，直至额部。分流管脑室端穿刺脑室前角，将其置入，脑脊液引流。进行通透性检查并对压力调节，阀入口连接头与分流管脑室端连接，对右额部帽状腱膜分离，将阀出口连接头连接分流管腹腔端，采用丝线固定。按压阀泵，将分流管腹腔端放置在右侧腹腔，长约20 cm。

B组另实施L-P分流术：选取左侧卧位，尽量屈颈，保持左下肢屈曲，右下肢伸直。选择L3～4或L4～5椎间隙穿刺，在穿刺点做一个长约1 cm的纵向切口，采用穿刺针斜面向头端垂直刺入背部，直至有突破感。将枕芯拔除可见脑脊液流出，腰大池端分流管经穿刺向头端置入，蛛网膜下腔置入长度4～5 cm，经皮下隧道将分流管引导至髂嵴上方，与转接管，分流阀近端相连，并将腹腔端与分流阀远端相连。将分流阀水平置于髂前上棘的脂肪层下，井腰部、侧腹部皮下隧道穿刺至脐旁，在腹直肌上做一个长约5 cm的直切口，腹腔端置入腹腔的长度为20～30 cm。

1.3观察指标对比2组不同时刻神经功能缺损程度评分，分别于术前、术后1周、术后2周、术后1个月采用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评价，总分为42分，评分下降表示神经功能缺损程度减轻；对比2组临床效果，将术后1个月临床症状消失，影像学检查显示脑室恢复正常且无周围渗出者记为痊愈；将术后1个月临床症状显著减轻，影像学检查显示脑室基本恢复正常且周围渗出显著减少者记为显效；将术后1个月临床症状有缓解，影像学检查显示脑室缩小且周围渗出减少者记为有效；将术后1个月临床症状无缓解甚至加重，影像学检查显示脑室无缩小或增大，周围渗出无减少甚至增多者记为无效。总有效=痊愈+显效+有效。

对比2组并发症发生率和分流管重置率，统计术后3个月内2组并发症发生率，其中常见并发症有动作性震颤、癫痫、腹腔粘连、腹腔感染、引流管堵塞等；记录术后1 a内2组分流管重置率。

2 结果

2.12组不同时刻NIHSS评分对比手术后1个月内2组均无死亡。NIHSS评分时间和交互对比差异均有统计学意义(P<0.05)，2组术后1周、术后2周和术后1个月NIHSS评分均低于术前，术后2周和术后1个月NIHSS评分均低于术后1周，差异均有统计学意义(P<0.05)，各时刻2组间对比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组不同时刻NIHSS评分对比 分)

注：相比于术前，aP<0.05；相比于术后1周，bP<0.05

2.22组临床效果对比2组总有效率对比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组临床效果对比 [n(%)]

2.32组并发症和分流管重置率对比B组并发症发生率和分流管重置率均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组分流管重置率和并发症对比 [n(%)]

注：*表示对χ2检验的校正；#表示确切概率法检验

3 讨论

感染所致的难治性脑积水属于继发性脑积水，可出现脑脊液循环和(或)吸收障碍，进行脑脊液动力学检查可见流速缓慢，颅脑影像学检查可见脑室增大、周围有渗出等[8]。研究指出，脑积水患者常伴有不同程度的意识障碍、神经功能缺损等表现，尤其是难治性脑积水患者，需及时采取有效的治疗措施以显著减轻神经功能缺损。脉络丛烧灼术和分流术均是目前临床上针对脑积水患者常用的治疗手段[9-10]，但如何显著减轻神经功能缺损程度，增强疗效并保证安全性仍是目前临床上针对感染所致的难治性脑积水患者需要探讨的问题。

难治性脑积水患者的病情越严重，对神经功能的损伤越大，神经功能缺损也越严重，因而在感染所致的难治性脑积水患者临床治疗中应积极减轻其病情，才能减轻神经功能缺损程度，达到理想的疗效。本研究中显示A组和B组术后1周、术后2周、术后1个月NIHSS评分均低于术前，术后2周和术后1个月NIHSS评分均低于术后1周，且2组间不同时刻NIHSS评分、临床效果分布及总有效率均相近，可知脉络丛烧灼术联合L-P分流术、脉络丛烧灼术联合V-P分流术治疗感染所致的难治性脑积水患者均可减轻神经功能缺损，均有确切疗效，且2种方案的效果与作用相当。脉络丛烧灼术主要是通过电凝减少脉络丛的量达到减少脑积水量的目的，从理论上分析是合理、有效且可行的，但是在临床操作中对手术医师的要求极高，容易误伤毗邻的神经和血管，甚至导致死亡，本研究中所有脉络丛烧灼术均由经验丰富的同一医疗小组操作，技术过硬，可有效避免误伤和医疗事故。L-P分流术操作简单，术后分流管近端在腰大池马尾神经之间游离，且分流管腹腔端很容易置入盆腔，可能与手术体位有关，进而可有效保证分流效果，减轻病情和神经功能缺损程度。V-P分流术费用低，在临床中应用广泛，可行性强，且其临床效果已经得到国内外的一致肯定[11]。因而脉络丛烧灼术联合L-P分流术、脉络丛烧灼术联合V-P分流术均可满足感染所致的脑积水患者的治疗需求，二者作用与效果相当。

关于L-P分流术和V-P分流术治疗脑积水的优劣既往有大量相关报道：有研究[12]认为L-P价格高，不建议替代V-P分流术；也有报道[13-15]认为L-P分流术可利用腹腔内小肠与网膜的重力坠积作用在腹腔侧上方留有较大空间，方便分流管腹腔端置入盆腔，增加脑积水分流效率，且还可减少分流管堵塞和重置。本研究中B组分流管重置率、并发症发生率均低于A组，提示在感染所致的难治性脑积水患者中采用脉络丛烧灼术联合L-P分流术的安全性更高，且还可有效减少分流管重置。

动作性震颤、癫痫、分流管堵塞等均是脉络丛烧灼术联合V-P分流术治疗感染所致的难治性脑积水患者常见的并发症，结合既往相关报道，分析其中可能原因为：手术过程中对脑室进行穿刺，可使得脑脊液大量流失，引起脑室内压力骤降，颅内压大幅下降，对脑组织产生不良刺激，而桥静脉容易产生牵拉作用，进而增加对局部脑组织的损伤，增加动作性震颤、癫痫的发生风险，然而L-P分流术中能够保证脑脊液被平稳引流，进而可减轻对局部脑组织的伤害性刺激[16-18]；V-P分流术后由于分流管被脑室和腹腔中的异物包裹可增加分流管堵塞风险，而L-P分流术相较于V-P分流术能缩短分流管的距离，降低近端堵塞的风险[19-20]。本研究中2组患者实施脉络丛烧灼术的过程中手术医师小组人员一致，且均有丰富的经验和熟练的技巧，可有效控制并发症的发生风险。因此脉络丛烧灼术联合L-P分流术相较于脉络丛烧灼术联合V-P分流术的安全性更高，尤其是可以降低动作性震颤、癫痫、分流管堵塞等并发症的发生率。

建议在感染所致的难治性脑积水患者中采用脉络丛烧灼术联合L-P分流术，不仅可减轻神经功能缺损程度，确保疗效，且相较于脉络丛烧灼术联合V-P分流术的安全性更高。但是脉络丛烧灼术的操作难度大，对手术医师的要求高，如何进行改良并在临床实践中推广应用需要作为后续研究的重点。