医保基金总额控制下医院医保精细化管理实践与效果分析

刘雪晶 梁 鹏 卫 超

航空总医院医保物价处，北京 100012

2012 年北京市开始实施医保总量控制和总额预付试点管理。总额预付制度有利于医疗保险基金收支平衡和控制医疗费用过快增长，但这种付费方式将医保费用控制压力部分转移给了医院，医院必须在保证诊疗效果和服务质量的同时做好医保费用控制工作[1-6]。目前很多医院医保存在监管指标缺乏实时性、有效性、精准性，医保数据分析不够细化、深入，问题剖析不够精准，医保运行与管理评价体系不够完善等问题[7-10]。在此形势下，医院管理者需要充分认识精细化指标管理对医院经济发展的重要性，主动承担起管理职责，根据各科室发展情况灵活调整指标分配，用精细化的管理方式让医院医疗业务发展和服务满意度达到平衡的状态。航空总医院于2016 年开始实施医保精细化管理，构建了多维度医保总额预付精细化管理模式。本研究重点对其精细化管理的实践和效果进行分析，为提高医疗服务质量，合理使用医保基金提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据PDCA 循环质量管理理论[11]，采取定量与定性研究相结合的方法，定量统计分析我院2015 ～2018 年职工医保患者数据，纵向和横向比较2016 年实施精细化管理后医保质量监控指标的变化，特别是7 个重点监控指标的结构和变化趋势：次均费用、人次人头比、药占比、材料占比、拒付率、自费率、基金申报与业务量综合增速比。在此基础上对科室访谈进行定性分析，总结精细化管理的成效和问题（见图1）。

图1 技术路线图

由于门诊和住院在疾病分布、监控指标等方面存在较大差异，本研究将对门诊和住院进行分别分析。门诊费用以科室以及患者年龄段建立多维模型，对总额预付患者以及自费患者的数据进行对比分析。住院费用以病区以及主要疾病为单位对总额预付患者以及自费患者的数据进行对比分析。

1.2 方法

精细化管理的实践如下。

1.2.1 按照科室对医保基金进行预算分解 指导原则：总额预算、定额管理、基金预付、超额分担。主要措施：根据基金收支预算，拟定总控指标；实行按服务单元付费为主的复合付费方式；年末弹性结算，合理补偿。利用医保管理系统将门诊、住院费用信息按医保病人类型进行拆分[9]；将基本医疗保险患者的费用信息进行分类结构统计；根据历史数据按各科、各月医保申报金额的比例关系将医保基金进行预算分解，将指标进行下发，对科室进行目标化管理。

1.2.2 对医保数据进行多维度分析 通过信息系统建立患者层面、科室层面、时间层面、费用层面、诊断层面等多维度的数学模型，根据服务量发展趋势，寻找共性和个性规律，进行趋势、环比、同比、定基等多角度比较与分析。

1.2.3 医保质量数据实时监管 在各科室内网上安装医保管理软件系统，使各科室能够实时查看科室各项医保数据。制定科室医保质量综合管理考核目标，分别设置次均费用、人次人头比、药占比、材占比、拒付率、自费率、基金申报与业务量综合增速比等质量指标监控预警目标值、上下限；用红、黄、蓝、绿不同颜色的提示灯，代表指标使用程度，实时推送预警信息，使各科室能够实时查询医保质量指标数据变化，及时发现问题，分析原因，进行实时、有效的管控。

1.2.4 精细化考核和奖惩的激励措施 通过制定医保服务质量指标考核、医保服务规范考核、医保服务业务规模与增速考核、医保服务质量管理考评结果应用与考评处罚等多维度考核指标，形成适合医院的基本医疗保险管理综合考核实施体系，根据分值由高到低进行排序，每季度进行评价与考核，对排名前十位科室进行分层绩效奖励，起到激励机制作用。对于质量指标控制不理想的科室以督导单形式下发整改通知，要求进行原因分析并制定整改措施，并且在下个季度进行效果评价，起到持续改进的作用。进一步健全考核监督机制，实现医、患、保三方共赢。

2 结果

2.1 业务规模与医保基金使用情况

职工基本医保数据分析结果显示，2015 ～2018年，医院患者规模快速增长（见表1）。虽然在医药分开综合改革影响下，分级诊疗效果显现，2017年起门诊业务增速放缓，但依然持续增长，门诊就医例数由80 103 例增加至107 079 例，增幅达33.68%。住院人数也由5775 例增加至6957 例，增幅达20.47%。业务规模的扩大，必然带来医疗总费用的增加，在总额控费下对医保基金带来的压力也越大。但是，从图2 可以看出，在业务量快速增长的情况下，医保基金在2016 年和2017 年两年并未超支，反而有所结余。这说明自2016 年开始实施医保精细化管理后医保基金得到了合理控制。

图2 2015 ～2018 年医保基金使用情况

表1 2015～2018年职工基本医保业务规模

表2 2015～2018年门诊医保质量指标

表3 2015～2018年住院医保质量指标

2.2 门诊医保质量指标控制

2016 年我院门诊质量指标中，次均费用和人次人头比相对2015 年同时下降，药占比略有下降，耗材占比略有提升，见表2。

2.3 住院医保质量指标控制情况

2016 年起，次均费用、人次人头比控制效果良好。药占比2016 年同比、横比均上涨，之后因医药分开综合改革影响同比持续下降，横比目前仍然高于同级同类。材占比2016 年同比大幅下降，之后逐年上涨，横比低于同级同类水平，但差距逐步缩小，见表3。

2.4 医疗服务能力管理综合评价

在北京市卫生健康委官方公布的2018 年度北京地区综合医院医疗服务能力管理综合评价排名中，航空总医院分析病例数27 381 例，其中CMI1.02、DRG 组数627 组、费用消耗指数0.9、时间消耗指数1.03、低风险组死亡率0.02%，综合分值1.262，排名第19 位。

3 讨论

3.1 患者数量快速增加，医保基金使用控制合理

从2015 ～2018 年我院患者规模快速增长，业务量增加，医院根据总额指标，结合自身发展情况，制定了合理的基金使用计划，保证患者利益以及医院业务技术发展。2015 年，我院基金申报增幅24.28%，当年总额指标超支10.73%。2016 年进行医保基金精细化管理，目标是控制医保基金合理增长实现结余，通过多种手段综合管控，设立各科室基金使用额度引导指标，细化质量指标管控标准，出台奖惩方案。最终2016 年医保基金结余6.51%，2017 年结余4.13%（表1 和图2）。尤其是2018 年，在医院指标总额严重不足的情况下，为了保证医院发展和医疗质量，同时还要保证医院损失最小，平衡点是超支比例趋近但不超过10%。以此目标为导向，通过医保基金的精细化管理，最终2018 年超支比例控制在9.47%。

3.2 门诊医保指标控制合理

医保质量指标中，次均费用、人次人头比、药占比、材占比一直是管控重点。在就医人数和收入不变的情况下，次均费用和人次人头比是反比例关系。药占比和材占比体现了医保费用的结构情况。通过将首信数据与医保分析软件功能相结合，实现对全院、科室、医生、费用类别、具体项目的多层面多角度的监控，实现医保数据分析的全面、细化、深入，达到精准管理和科学决策。门诊医保指标控制主要措施是管理好特种疾病，明确特病病种用药及检查范围、规范门诊用药、诊疗行为[12]。表2 显示，2017 年受医改影响，数据同比波动较大，医保数据主要以首信系统提供的我院与同级同类医院标化对照值为参考，2017 年所有指标横比均低于标化对照值。2018 年，因扩大总额指标规模的需要，质量指标管理有管有放，在尽可能横比不超过标化对照值的情况下，放宽对各指标的管控，部分指标略有增长，与标化对照值横比差距缩小。说明门诊医保质量控制措施有效。

3.3 住院医保质量指标次均费用下降

表3 数据表明，实施总额控制下的医保精细化管理后，医疗费用控制效果明显，2016 年同2015 年相比，职工医保门诊和住院患者人次均有所增加，2016 年较2015 年医保范围内均次费用呈现下降趋势。随着公立医院医药价格改革的持续深化，药品取消加成，统计结果显示，总额付费制度实施后，药占比呈现明显下降趋势，很大程度缓解了“以药养医”的现状，表明精细化医保费用指标管理对合理用药有明显规范作用。总额控制下的医保精细化管理，可充分发挥医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，构筑了和谐的医、保、患关系。

3.4 医疗质量与效率稳步提升

在2018 年度北京地区综合医院医疗服务能力管理综合评价排名数据中，航空总医院排名第19位，2017 年排名第21 位。2018 年度医院DRG 组数高于北京市三级综合医院平均组数，费用消耗指数低于北京市三级综合医院水平，低风险组病例死亡率指标与三级综合医院平均指标持平。医院在医疗服务广度、治疗疾病难度和医疗服务质量等方面取得了较大进步。在合理控制医疗费用，保证医保质量指标的同时，与同期相比，医疗质量与效率亦得到稳步提升。

根据《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号）明确全面推进公立医院综合改革，强化规范医疗、完善医保、改革医药等政策联动，推动实现医疗费用增长与社会发展、医保基金运行和群众承受能力相协调的相关要求，本研究通过大量医保患者费用数据，对数据进行趋势性、对比性分析，达到正确分析医院医保患者就医状况；运用科学的管理理论，以目标化管理为主线，依托平衡计分法建立各业务科室的医保指标和考核体系；依据医保指标与科室考核管理指标，对规范诊疗行为，达到合理管控医保基金使用，实现医保基金预算化编制及预算化控制；对医保数据呈现多角度、多维度的分析，实现精准管理和科学决策；实现医保质量数据实时监管，保证质量指标控制良好；为医院管理的总决策提供信息支持，为临床管理提供有效数据，更为适应医保支付方式多元化的改革奠定基础，实现“以收定支、收支平衡”的总体目标[13-14]。

精细化管理是一种管理理念和管理技术，以规范化为目的、标准化为前提、数据化作保证、信息化作手段，从而发挥效力，实现整体的执行效果。通过目标化管理，结合医保管理考核体系，利用数据分析软件等工具，对医保基金的合理使用和质量指标的控制起到了显著成效[15]，但仍然存在一些问题和不足之处。首先，门诊次均费用和住院材占比增速过快，需要针对性加强管控力度。第二，医保基金的使用受政策、患者规模、疾病情况、医院发展等多种内外因素影响，如何提高基金使用可控性是需要持续面对的问题。第三，数据是医保指标和质量管理的基础，应继续提高数据的全面性、深入性、准确性，保证数据质量。利用信息化手段对所有门诊、住院诊疗行为和费用开展智能审核，做到事前提醒、事中控制、事后审核。